2023城乡居民基本医疗保险制度合并运行情况调研报告 【通用文档】

城乡居民基本医疗保险制度合并运行情况调研报告 城乡居民基本医疗保险制度合并运行情况调研报告一、全区城乡居民基本医疗保险制度合并运行的基本情况自XX年1月1日起，**区实行城乡居民下面是小编为大家整理的城乡居民基本医疗保险制度合并运行情况调研报告 ,供大家参考。

　　城乡居民基本医疗保险制度合并运行情况调研报告

　　一、全区城乡居民基本医疗保险制度合并运行的基本情况

　　自XX年1月1日起，**区实行城乡居民医疗保险制度合并运行以来，全区城乡居民医保工作整体运行平稳，覆盖人群保持稳定，保障范围不断扩大，城乡医疗统筹效果开始显现。从目前情况来看，医保缴费标准由原来城镇每人每年180元，新农合80元，统一调整为100元；报销比例将原来新农合一级医院80%，二级医院65%，三级医院55%，调整为与城镇居民医保相同比例，即一级医院90%，二级医院70%，三级医院55%；基本药品目录由原来新农合1127种，扩大到2340种。

　　加强组织领导，城乡医保整合工作进展迅速。区政府高度重视城乡居民医保整合工作，成立了以副区长为组长，人社、卫生、编办、财政、审计等相关部门为成员的工作领导小组，多次召开专门会议研究部署，制定下发了《城乡居民基本医疗保险整合工作实施方案》，对整合原则、目标、内容、方式以及时间都做了明确规定，为城乡居民医保合并运行提供了坚实的组织制度保障。区人社局成立了专门的医保管理队伍，招录了9名临床医学人员充实到镇街道人社所，专门负责医疗保险专项工作。各相关部门按照《实施方案》分工，根据各自职责，相互配合、密切协作，在规定时间内全面完成了整合任务。截止目前，区审计局已完成对新农合和城镇居民医保基金收支情况的审计工作，并出具了审计报告。区卫生局已将新农合基金、档案资料、基金报表、财务数据、信息系统以及财务资产、文档资料、人员关系全部移交至区人社局，这标志着城乡居民医保整合工作已全面完成。

　　加强政策宣传，城乡居民参保热情高涨。区人社局把宣传发动、提高群众对城乡居民基本医疗保险制度的认知度作为一项基础性工作来抓，充分利用电视、广播、报纸、网络等媒体，积极宣传城乡居民医保的宗旨、特点、重要性、筹资方式、管理办法等有关政策，在全区营造了良好地舆论氛围。各镇、街道分别召开了宣传动员会议，通过制作宣传栏、张贴宣传标语、出动宣传车等形式进行广泛宣传，确保医保政策家喻户晓、人人皆知。医疗卫生部门也利用送医下乡、健康查体等机会，进一步向农民群众宣传城乡居民医保制度。各村劳动保障协管员将《**区居民医疗保险政策指南》等明白纸发放到各家各户，面对面做好通过宣传，提高了农民群众对城乡居民医保制度的认可程度和参加积极性。目前，全区居民参保人数达到390828人，参保率达到100%。

　　加强网络建设，医疗服务水平不断提高。一是医疗服务

　　网络健全。将原新农合定点单位全部纳入城乡居民医保定点范围，将网络延伸至村级定点医疗机构，实现了市、区、镇、村四级定点医疗机构网络即时报销，为群众就医提供了便捷服务。二是定点医疗机构管理规范。区人社局对定点医疗机构进行严格管理，重新签订了服务协议，明确义务、目标以及处罚措施，规范诊疗程序和医疗服务行为，确保了定点医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗。三是医疗服务水平提高。区人社局联合有关单位，组织街道卫生院、社区卫生服务中心、卫生室等定点医疗机构工作人员以及各镇街道人社所工作人员，通过轮训、对口包联等形式，开展新医保结算系统管理培训，确保让群众无缝隙地享受到医疗保险服务。

　　加强监管力度，医保基金运行健康平稳。一是加大医保征缴力度。区人社局组建了专门的医保经办队伍，印发了《关于做好XX年度**区居民基本养老和医疗保险费征缴工作的通知》，明确了参保缴费的对象、范围和流程。各镇街道召开了参保缴费动员会议，安排了业务骨干进行业务指导，加快了参保缴费进程。目前，全区已征缴医保基金3661.45万元，基金总额达到17731.26万元。二是加强医疗费结算管理。在定点医疗机构安装结算软件，实现了全市联网即时结算，既方便了群众就医，又加强医疗结算行为的管理。截止目前，共为3118名住院群众报销医疗费用895万余元。三

　　是加强基金安全管理。加强基金支付项目预测算工作，有效降低了基金风险系数；严格审核医疗费用，加强医保结算稽查，控制了基金超额支出现象；与各定点医疗机构签订复合式结算管理协议，实行限额结算，保证了定点医疗机构主动控制基金支出。整合以来，共核实42例不符合规定报销，追回基金11.16万元。

　　二、存在的困难和问题

　　总体来看，全区城乡居民基本医疗保险制度合并运行工作取得了明显成效，保持了健康运行的良好态势，但工作中仍存在一些困难和问题，主要表现在：一是新结算系统试运行时间过短，系统漏洞太多，与原卫生系统网络不衔接，结算人员、医疗人员缺乏培训，而新农合结算系统过早停运，造成6个镇的就医患者无法及时报销医药费用，农民群众对此十分关注。如一些老乡医电脑开关机都不会，系统生成处方字体太小无法看清等等，致使系统目前无法使用。二是区人社局医保专业人员相对缺乏，无专门工作经费，原基层医保稽查工作由镇街道卫生院工作人员兼管，合并后区人社局只有两名工作人员负责稽查全区286个社区卫生服务中心和村卫生室，医保监管队伍力量严重不足。如：医保处无稽查车辆，给稽查工作带来许多困难和不便。三是医保基金支出压力逐步增大。城乡居民医保整合后，因缴费标准降低，报销比例增大，药品目录扩大等原因，基金收支压力增大。根

　　据基金支付测算结果，今年基金预收入1.78亿元，支出2.1亿元，缺口较大。

　　三、几点建议

　　医疗保险是社会保障体系的重要组成部份，也是区委、区政府工作的重点、社会各界关注的焦点、人民群众关心的热点。两项医疗保险制度的合并运行，是一件关系全区的民生大事，涉及全区60多万城乡居民的切身利益，意义非常重大。同时，这又是一项复杂的系统工程，设计机构、人员、资产、档案、信息系统、制度等多方面的整合，头绪繁多，政策性极强。各级、各有关部门一定要从大局出发，切实增强责任感和使命感，将合并工作作为一项重要的民心工程来抓，努力做到让人民群众满意，让社会各界认可。为此，调研组提出以下几点建议：

　　加快合并步伐，提高医疗保险管理水平。区政府要适当增加医保经办机构人员编制，保障其业务开展经费，改善工作条件，提高医保队伍管理服务能力；区人社局要主动加强与市级领导沟通汇报，争取上级人社部门支持，尽早完善城乡医保结算系统，确保整合期间系统正常运行，与卫生系统数据库实现共享，保障城乡居民的医疗保险权益不受影响；加强对镇街道卫生院和村卫生室的就医监管，充分发挥基层医疗机构作用，通过医疗服务协议，规范和约束医疗机构的医疗行为；加强对定点医疗机构、重点是乡镇医疗机构和村

　　卫生室的医疗费用审核结算工作，防止基金的流失和医保欺诈行为。

　　深入宣传发动，提高群众的参保积极性。要通过群众喜闻乐见的形式，不断加大城乡居民医保的宣传力度，特别是要加大对大病保险政策的宣传，让农民群众充分了解新医保参保范围、缴费标准、诊疗范围、办理流程和报销规定，使医保政策入脑入心，切实感受到新政策的优越性，提高参保的自觉性和主动性。

　　加强风险控制，统筹用好医疗保险基金。要加强医保基金收支预算管理工作，充分考虑参保群体年轻化、老龄化等因素的影响，建立基金运行分析和风险预警制度，确保医保基金收支安全。要继续规范基金的运作，及时调整补偿标准，建立健全医保管理者、参保者和医疗单位三方制约机制，使基金既不沉淀过多，也不出现透支，做到以收定支，量入为出，提高资金的使用效率。要进一步完善基金管理办法，增加基金使用透明度，做好财务审计与公示制度，做到基金管理阳光透明。要加快XX年度定点医疗机构限额测算工作，根据形成的数据报告，与各定点医疗机构签订限额协议，遏制医药费用的不合理增长。要继续扩大大病医疗保险范畴，加强与人寿保险公司合作，切实落实好居民大病保险政策，将职工全部纳入大病补偿报销范围。

　　加大医保监管力度，提高卫生服务水平。一是医保政策

　　适当向基层倾斜。要合理设置各级医疗机构报销比例，促进基层医疗机构开展更多的医疗项目，提供更多的优质服务，使广大参保群众真正享受到统筹城乡医保政策带来的实惠。二是加大对定点医疗机构的监督检查力度。继续完善对定点医疗机构、定点门诊、零售药店的考核管理办法，规范医疗机构行为，对照各项规定进行定期、不定期检查，重点加强对基本用药等环节的监督，在保证参保患者的医疗待遇不降低的前提下，控制医疗费过快增长。三是加强医保从业人员的政策和业务技能培训。在整合的过程当中，要切实加强基层医保服务平台建设，加强人员的培训，尽快提升基层医保服务能力，努力为居民参保缴费、享受待遇提供高效、优良、便捷的服务。

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