城乡居民基本医疗保险

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　徐州市铜山区 城乡居民基本医疗保险

　定点医疗机构医疗服务协议

　（一级医院）

　甲方：徐州市铜山区社会保险基金管理中心 乙方：

　 甲乙双方经过协商，就铜山区城乡居民基本医疗保险医疗服务有关事宜明确如下。

　乙方提供医疗服务的对象包括：

　1、本统筹地区城乡居民基本医疗保险参保人员； 2、异地就医参保人员。

　乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：

　1、普通门诊； 2、普通住院； 3、门诊特殊病； 4、按病种付费； 5、家庭病床； 6、其它医疗服务。

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　为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016 版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136 号）、《关于印发<徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理经办规程(试行)>的通知》（徐人社规〔2016〕3 号，以下简称“协议管理规程”）以及徐州市基本医疗保险和铜山区城乡居民基本医疗保险有关政策规定，甲乙双方签订本协议。

　第一章

　总

　则

　第一条

　本协议适用于铜山区城乡居民基本医疗保险及其他统筹区参保人员在我区定点医疗机构发生的医疗费用管理。

　第二条

　甲乙双方应认真贯彻国家的有关政策规定及徐州市城乡居民医保和铜山区城乡居民医疗保险的各项政策规定。甲方应为乙方提供政策指导，提高医保管理服务水平。甲方工作人员应自觉遵守有关规定的各项纪律，请乙方监督和配合；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违纪违规行为。

　第三条

　 乙方应依据国家有关法律、法规及本协议，加强内部管理，规范服务行为，为参保人员就医提供方便；健全医保管理组织系统，有院领导分管，专设医保办公室以及相应的负责人和工作人员，有明确的岗位责任制，职能发挥正常；健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作。

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　第四条

　 乙方应按照甲方要求，真实、及时、完整、一致地登记（录入）、核对、填报、保存和提供有关资料、数据、票据、药品包装等，上传数据资料最迟不超过 24 小时。

　第五条

　甲方按照规定对乙方医疗服务相关情况进行检查。甲方工作人员开展执法检查、监督管理工作时，必须两人以上，并向乙方（当事人）出示执法证件或甲方统一制发的工作证件，否则乙方（当事人）有权拒绝。乙方应根据《关于印发<医疗机构病历管理规定> (2013 年版）的通知》（国卫医发〔2013〕31 号）等相关规定，予以积极合作。

　第六条

　乙方应主动准确宣传、解释医保政策，在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、投诉箱、甲乙双方咨询和监督电话号码、医保信息查询系统等，按甲方规定发放医保宣传资料。

　第七条

　甲乙双方应按规定进行参保门诊病人、出院病人满意度调查，并采取聘请义务监督员、明察暗访、召开座谈会等措施，对执行医保政策、服务质量和收费等情况进行社会监督。乙方出院病人对医疗服务的满意度≥90%，门诊病人满意度≥90%。

　第八条

　 甲方按规定下达医保各项控制指标（另行下达），包括住院医疗费用统筹基金总额控制指标、转诊转院率、自付率、自费率、药品费用占医疗费用的比例、大型检查阳性率（CT、磁共振、大型 X 光机检查）、次均住院费用、人次人头比等，并对以上指标实行按月统计，按季度公示，按年度考核。

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　第九条

　 甲乙双方按照有关规定健全公示制度，主动接受社会监督，引导参保人员合理就医。乙方应按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定向社会公开医疗卫生服务有关信息，并建立完善查询制、费用清单制等；按要求设置电脑触摸屏。乙方不得以医保定点冠名进行商业广告宣传，不得进行有奖销售、礼品销售。促销活动仅限于附赠药品、以赠券或积分等形式换购药品。

　第十条

　 甲方坚持定点医疗机构季度例会制度，交流情况，通报医保政策及管理制度、操作规程等信息变化情况，公示医疗服务和医疗费用、医保管理、重点监控病种以及指标、结算、考核等情况，并利用多种形式按季度向社会公示。

　第十一条 乙方应按甲方要求及时上报相关资料、领取指定材料，对于甲方布置的工作，应按相关要求在规定时限内完成。

　第十二条 乙方应按甲方要求积极配合安装实名就医认证系统、远程视频监控系统，药房、药柜、收费处均应纳入视频监控覆盖范围，其余公共区域由甲方视情况安装视频监控设备。

　第十三条 乙方应保证远程视频监控系统和医保刷卡结算系统使用同一串联电源线路；定期对远程监控系统进行检查、维护，保证甲方对结算、就医、取药过程实时监控，不得采取断电、遮挡、停用、损毁及其他方式影响甲方监控。

　乙方在向参保人员提供就医购药服务时，结算、配药、取药过程应在视频监控可视区域内完成，不得发生遮挡、利用障

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　碍物视线死角等故意回避视频监控的行为。乙方发药时须与参保人员逐一核对药品种类与数量并不得使用非透明包装袋（箱）盛放药品。

　监控设备出现故障，乙方应及时通知相关部门进行维修，保证设备的正常运转。乙方因搬迁、装修及其他原因，需暂停、挪移视频监控系统的应提前 5 个工作日向甲方备案，领取《医保视频监控系统变更申请单》并按要求如实填写。因营业场所布局变更需挪移视频监控系统，由甲方现场勘查后通知乙方遵照电信部门业务流程，办理相关业务。电信施工完毕后，乙方应主动告知甲方，确认设备安装效果。在经过甲方验收通过后方能恢复营业。

　 甲乙双方解除协议，需拆除视频监控系统的，乙方需填写《医保视频监控系统变更申请单》，并遵照电信部门的业务流程，办理相关业务。

　第十四条

　乙方应积极、主动参与异地联网结算工作，提高异地联网结算效率，加强内部信息系统建设，畅通和甲方之间的协作机制。乙方应做好异地参保人员在我区就医服务，并做好费用结算等其他相关服务，不得以患者参保地为由，无故拒绝为患者办理刷卡结算业务。

　乙方在收治异地来贾以及其他现金病人的就医过程中，应登记病人的身份证号，通过信息系统核验病人是否是参保人员。如果该自费病人具备刷卡结算的条件，应主动提醒其携带社保卡完成就医过程。乙方结算管理系统内所有现金病人的费用明

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　细数据，应当是与中心端数据对照成功的数据，并做好定期向中心端上传数据的工作。

　第十五条

　按照《关于加强社区卫生服务机构标准化建设和医疗服务管理的通知》（徐卫社妇〔2013〕8 号）和《关于加强市区社区卫生服务站管理有关问题的通知》（徐人社发〔2014〕247 号）要求，村卫生室（社区卫生服务站）应与所在地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）签订一体化管理协议，管理协议中应明确双方责任、权利和义务，重点要明确村卫生室（社区卫生服务站）功能定位、基本医疗服务模式、基本公共卫生服务承担内容，明确乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室（社区卫生服务站）的管理与指导、考核要求等。村卫生室（社区卫生服务站）接受乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的指导、管理和考核，承担本辖区的公共卫生职能。

　签订本协议前，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应将与其签订一体化管理协议的村卫生室（社区卫生服务站）名单报甲方备案，协议执行期间如有变化，及时通知甲方。如因各种原因，一体化管理协议终止的，村卫生室（社区卫生服务站）应在 30 天内联系其他乡镇卫生院（社区卫生服务中心），签订一体化管理协议，否则，该村卫生室（社区卫生服务站）在重新签订一体化管理协议前产生的医疗费用，医保基金不予结算。

　乙方应加强对村卫生室（社区卫生服务站）的监管，对于甲方查实村卫生室（社区卫生服务站）的违约行为，由乙方按村卫生室（社区卫生服务站）违约金的 20%承担相应的管理失职

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　责任。

　第二章

　就医管理

　第十六条

　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行卫生行政部门管理标准和服务规范，强化首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，不断提高医疗质量，热心为参保人员提供优质服务。医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可。

　第十七条

　乙方为参保人员提供相关医疗服务时，应全部、逐一“刷卡”，认真核验参保凭证；乙方接诊应当按照《医疗机构病历管理规定》等规范性要求书写病历；如购药（开具诊疗项目）人非参保人员本人，则乙方须核对购药（开具诊疗项目）人合法身份证件并在刷卡结算时登记备案（附表一）且登记备案过程在视频监控范围内，登记备案资料保存两年以上备查；办理住院或家庭病床入住登记等手续时，应及时、逐一发放《参保人员住院须知》或《参保人员入住家庭病床须知》。严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院等套取医保基金的违约行为。严禁搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）或非适应症用药（诊治）或所用药品（诊治）与诊断不符等。

　第十八条

　非专科医疗机构备售药品中甲类药品不得低于150 种，年度医保结算额中甲类药销售额不得低于 25%。

　第十九条

　乙方向享受门诊特定项目待遇的人员提供医疗

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　服务，必须对参保人员姓名、身份证号、联系方式、就诊时间、所购药品名称、规格、用法用量等信息登记备案，乙方核实上述信息后方可提供医疗服务（附表二）。登记备案资料保存两年以上备查。

　第二十条

　乙方应严格按照有关规定，统一规格（印制）、规范书写（分类、记录、计价、记帐、收费、开票）、按规定妥善保存（无规定的最少保存 1 年）医保病历、处方（诊治申请单）、医嘱、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单、收据和有关表格等，且内容应规范、真实、准确、清晰、及时、完整、一致，化验检查须有结果分析。病历（医嘱、检查、检验凭证等）中未记载或记载不一致的医疗服务不得收费。

　第二十一条

　乙方要严格执行入院病人登记制度，按照甲方要求真实完整填写《入院病人信息登记表》（附表三），次月 5 日前将当月登记材料及电子档报送至甲方，由甲方进行审核。

　乙方要严格掌握参保病人的入院、出院指征，禁止放宽入院条件把应在门诊治疗的患者收治入院或不及时为符合出院条件的病人办理出院手续。符合出院条件的参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起按自费病人处理，并于 2 个工作日内将有关情况书面通知甲方。参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起 2 个工作日内书面通知甲方，由此产生的医疗费用及其他责任由乙方承担。

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　第二十二条

　乙方应严格按照卫计行政部门核定并经医保经办机构备案的诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，遵循“专收专治”原则，不得发生未经批准的非“专收专治”，以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房、社区服务站、门诊部等承包、出租、转让给其他单位或者个人经营并提供刷卡结付）。乙方应加强空白处方的管理，不得转让使用或借用。乙方不得为其他单位提供刷卡服务。

　第二十三条

　乙方应尊重患者的知情权、选择权和监督权，无偿地向参保患者提供收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单和出院（含家庭病床）病人费用结算明细清单等，向参保人员提供丙类药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向病家说明，征得参保人员或其家属同意并签字确认。不得将基金不予支付的医疗费用转变成由基金支付。参保人员未知情同意的，有权拒付相关费用，由乙方承担。

　第二十四条

　乙方严格执行国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》（国卫办发〔2013〕49 号），严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩；严禁将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院、缩减必须的医疗服务、该用的药品（材料）、检查和治疗

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　不给使用、降低护理等级、缩短必要的住院天数等。无住院指征但病家要求住院治疗的参保人员，乙方应给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。对因乙方设备和技术条件所限，需要转院治疗的参保人员，乙方应按照卫生行政部门有关规定，事先与拟转医院联系，取得同意后方可转院。否则，甲方均按照“推诿、拒收参保人员”处理。

　第二十五条

　乙方不得转移住院（家庭病床）费用。患者住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项（次）诊治的，按门诊患者转诊手续办理，所需费用先由患者个人现金自付，诊治后回乙方按规定报销，并计入乙方住院费用总额结算；其他参保住院（家庭病床）病人，不得让病家外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等）。

　第二十六条

　甲方根据协议管理规程对医疗机构开展年审工作，年审主要内容包括服务协议遵守、社会保险缴纳、科室设置和医技人员配置是否符合医疗机构基本标准等。

　第二十七条

　乙方应遵照《徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查办法》（徐人社规〔2017〕7 号）有关规定，配合甲方或甲方委托的第三方机构做好外伤（中毒）核查工作。

　第三章

　三个目录管理

　第二十八条

　乙方应按照省、市有关标准库要求，加强基本医疗保险和工伤、生育保险药品目录、诊...

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