附件2：山东省教育基金会学生（教工）资助申请表

　 山东省教育基金会学生( ( 教工) ) 资助申请表

　申

　报

　人

　情

　况

　姓

　名 张三 性别 男 民族 汉族 照片 出生年月 1994.02.10 籍贯 山东省潍坊市临朐县 所在学校 潍坊医学院 身份证号 370700000000000000 年龄 22 学校地址 潍坊市潍城区宝通西街 7166 号 邮编 261053 学生填写 现学习阶段 A 大学（含高职、大专）B 高中（含职高、中专、中技）C 初中 D 小学 院系专业班级 临床医学院临床医学专业 2014 级 1 班 教工所在单位、职务

　联系电话或其他联系方式 1357360000

　家

　庭

　情

　况（申请困难补助填写）

　家庭所在地

　 省

　 市

　 县/区

　 村/街道

　 号 家庭年收入

　元 人均年收入

　家庭总人口

　人 主要收入来源

　家庭主 要成员

　姓名 称 谓 年龄 工作单位和职业 联系电话

　 申请理由

　 所在学校意见：

　资助金额：

　 联系电话：

　负责人签名：

　公章：

　 年

　月

　日 市教育局意见：

　（此处高校不填）

　公章：

　 年

　月

　日 山东省教育基金会意见：

　 负责人签名：

　公章：

　 年

　月

　日 本表一式二份，报送单位留存一份，山东省教育基金会保存一份。

推荐访问:山东省 教工 申请表