高等学院学生联系顶岗实习单位申请表

　高等 学院学生联系顶岗实习单位申请表

　学生姓名

　 所学专业

　 学生班级

　联系电话

　 电子邮箱

　 其他联系方式

　 家长姓名

　 家长联系地址

　 家长联系电话

　 实习单位名称

　 实习单位地址

　 指导教师

　 联系方式

　 申请原因：

　 学生（签字）：

　 年

　 月

　 日 家长意见：

　本人系

　同学之家长

　，完全知悉学校顶岗实习有关规定，同意

　同学通过自主联系（自主创业或通过学校招聘会联系实习单位）等形式联系顶岗实习单位， 参加顶岗实习。本人承诺，该生实习期间，其一切安全责任由家长和学生本人承担，概与学校无关，并不得由此提出任何争议。

　家长（签字）：

　年 月 日 系部意见：

　 系主任（签字）：

　 年

　 月

　 日 教务处意见：

　 教务处签章：

　 年

　 月

　 日 特别说明：本表为自主实习、集中实习、自主创业学生均须签订。此表中“指导教师及其联

　 系方式”栏必须如实填写，不填写或虚假填写经核实后，判定顶岗实习成绩为零。

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