学生外出离校申请表

　学生外出 离校 申请表

　 姓名

　身份证 号码

　年级

　专业班级

　联系电话

　 本人因

　申请外出，前往地点为

　，外出时间为

　年

　月

　 日

　时

　分至

　月

　 日

　时

　 分（时长

　 ）；本人承诺外出一定做好个人防护措施，提前规划好行程，在规定时间内返校，严格遵守疫情防控相关管理规定，若违反相关规定造成严重后果的，自行负责。

　交通信息如下：

　离校交通方式

　 ；车次/车牌

　 ； 返校交通方式

　 ；车次/车牌

　 ；

　 申请人签字：

　 年

　 月

　日 辅导员 审批 （签字）

　二级学院 审批 （签章）

　学生出校 具体时间 （由门卫签字确认）

　年

　月

　日

　 时

　分

　门卫签字：

　学生返校 具体时间 （由门卫签字确认）

　年

　 月

　 日

　 时

　分

　门卫签字：

　学生持本申请表和有效证件出入校园，返校后必须将此表提交至辅导员 销假、备存。

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