商业健康保险发展存问题及对策

　摘 要

　 商业健康保险作为健康管理与风险防控机制的重要组成部分，具有政府所无法替代的社会保障功能，对于处于发展中国家前列的中国来说，商业健康保险市场的发展既有机遇，也有挑战。国外的健康保险理论实践研究起步早，内容较丰富，但我国的相关研究发展缓慢，相关政策不够完善，理论指导实践的力度不够。因此，本文采用现状剖析、总结归纳的思路进行研究论证。首先通过学习进一步明确了商业健康保险的概念和主要内容，对商业健康保险市场的发展形成了系统性的认识，随后针对我国商业健康保险发展存在的问题和影响因素进行了现状分析，最后针对我国经济发展进程的实际情况提出相关微观层面以及国家宏观管理层面商业健康保险发展的几点建议。以期为我国商业健康保险市场的发展提供一些切实可行的建议。

　关键词 ：

　商业健康保险，SWOT 分析，健康管理

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　Abstract Commercial health insurance has a social security function that cannot be replaced by the government as an integral part of health care and risk prevention and control mechanisms. For China, at the forefront of developing countries, the development of the commercial health insurance market has both opportunities and challenges. Although research on theory and practice of health insurance abroad started early and is rich in content, the development of related research in China is lagging behind, the relevant policies are not perfect, and theory is not strong enough to guide practice. Therefore, in this article, we will employ state-of-the-art analysis and summary induction to conduct research and demonstration. First, the concepts and key content of commercial health insurance were further clarified through learning, forming a systematic understanding of the development of the commercial health insurance market.

　Then, it analyzes the current situation of the problems and influencing factors in the development of China"s commercial health insurance, and finally puts forward some suggestions on the development of commercial health insurance at the micro level and the national macro management level according to the actual situation of China"s economic development process.

　In order to provide some practical suggestions for the development of China"s commercial health insurance market.

　Key words: Business health insurance，SWOT analysis,，health management

　 目 录

　摘要............................................................... Ⅰ Abstract........................................................... Ⅱ 前 言............................................................... 1 1 商业健康保险的基本内涵............................................ 2 1.1 商业健康保险的定义及其作用意义............................... 2 1.1.1 商业健康保险概要 ....................................... 2

　 1.1.2 商业健康保险的作用意义 ................................. 2 1.2 商业健康保险及其市场的发展历程 .............................. 2 1.2.1 国外商业健康保险市场发展 ............................... 2 1.2.2 国内商业健康保险市场发展 ............................... 4 2 商业健康保险的发展现状............................................ 5 2.1 商业健康保险发展的 SWOT 分析.................................. 5 2.1.1 优势（Strength）

　....................................... 5 2.1.2 劣势(Weakness) ......................................... 5 2.1.3 机遇(Opportunity) ...................................... 6 2.1.4 威胁(Treaten) .......................................... 8 3 我国商业健康保险面临的问题及原因................................. 10 3.1 我国商业健康保险所面临的问题................................ 10 3.1.1

　保险公司经营理念尚未被认可........................... 10 3.1.2

　商业健康险的受众度较低............................... 10 3.1.3

　商业健康险保费收入较低............................... 11 3.1.4 商业健康保险赔付率占比极低............................ 11 3.2 商业健康保险问题的形成原因.................................. 12 3.2.1 健康保险的设计和定价复杂，制约因素诸多................ 12 3.2.2.专业性极低 ........................................... 12 3.2.3 产品分销渠道还不完善.................................. 12 4 供给侧改革背景下商业健康保险市场的发展途径....................... 14 4.1 扩大商业健康保险的覆盖面积.................................. 14 4.1.1 加强商业健康保险服务的创新优化 ........................ 14 4.1.2 积极支持卫生领域的科技创新 ............................ 14 4.2 推进医疗安全体系建设........................................ 14 4.2.1 规范主管保险机构办理重大健康保险，鼓励专业保险人参与保险业务........................................................ 14 4.2.2.完善职业健康保险机构与医疗卫生机构的合作联动机制...... 14 4.3 改进管理和服务.............................................. 15 4.3.1 强化管控体系 .......................................... 15 4.3.2 积极拓展优质服务市场，完善医疗保险 .................... 15 4.4 完善商业健康保险发展扶持政策................................ 15 4.4.1 加强组织领导和部门协调，投资商业医疗服务行业 .......... 16 4.4.2 完善财税支持政策 ...................................... 16 4.4.3 加强医保广告宣传，营造良好的社会氛围 .................. 16

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　结 论.............................................................. 17 致 谢.............................................................. 18 参考文献........................................................... 19

　 前 言 商业健康保险具有健康管理和风险防控的社会保障功能。为了实现疾病控制风险的多元化，解决经济社会发展问题，维护社会公平，需要完善医疗安全的基本制度和机制。健康保险作为医疗保健的重要组成部分，是规避疾病风险的最重要的途径，在许多国家都很普遍。虽然各国国情不同，商业健康保险的发展历程却颇多重合，其发展趋势也是同向的，商业健康保险的参与度持续提高是全球各区域医疗体制改革的大趋势。十九届四中全会以后。党中央为国家发展商业健康保险提供了更多的制度资源。目前我国经济的持续稳健增长，居民可支配收入进一步增加，人们越来越关注健康问题，对医疗卫生的需求得到了强烈的释放。

　面对新型冠状肺炎疫情的汹汹来袭，对于全国人民来说，是 一场灾难性的考验；对于数万医者来说，是一场不忘初心的战火犀利洗礼；但对于当前的商业健康保险市场的发展来说，何尝不是一场保险服务体制机制的自我检验？在此背景下，处于发展中国家前列的中国，商业健康保险市场的发展既有机遇，也有挑战。本文将利用 SWOT 分析法对我国商业健康保险的发展现状进行分析，探讨其现状问题的原因并提出自己的看法，以期为我国商业健康保险市场的发展提供一些切实可行的建议。

　本论文结构框架基本采用“总-分”的形式。首先，通过搜集各方面材料总结概括出商业健康保险的概念，从概念入手剖析商业健康保险的特征、作用，通过从内与社会保险的比较，对外简析各国商业健康保险发展，加深笔者对于商业健康保险市场发展的认识理解。其次，通过使用 SWOT 分析，研究时下健康保险市场存在的问题并浅略分析其问题形成原因，最后，结合当前互联网时代的大趋势以及新医改的稳步推行的背景，针对商业健康市场上存在的问题提出笔者的拙见建议，希图以此响应“健康中国”的号召，为我国建设中国特色健康医疗保险事业贡献自己的绵薄之力。

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　1 商业健康保险的基本内涵 1.1 商业健康保险的定义及其作用意义 1.1.1 商业健康保险概述 （1）概念：商业健康保险是以被保险人的健康为标的保险。

　商业保险公司必须出于被保人健康原因或者医疗惯例而支付相应保险费，并且被保险人必须在发生疾病时可获得直接赔偿费用或间接赔偿。

　（2）特征:现今我国的健康保险高速发展，呈现出两个层面的特别优势：一是商业健康保险业务在产品、渠道等方面的创新性发展，更加符合现今消费者的需求，提高了市场吸引力，健康保险业务的发展既有数据信息科技革命带来的深远影响，也有市场监管当局支持与鼓励。另一方面是政府委托经办业务在基本医疗保险、医疗救助和长期护理保险等领域的拓展，逐渐转变成为转变政府职能的重要抓手。

　（3）区别：商业健康保险与社会医疗保险制度的差异。

　①是目的和着力点不同，商业保险公司作为资本操纵的运营机构，目的肯定离不开盈利，即使在一系列医疗保险产品上不获利，但这也不过是是“羊毛出在牛身上”战略的一部分，其目的大多数是为其他盈利创造条件。其所表现的公益性也只是盈利行为背后的外溢效应。而国家社保的着力点是维护社会公平正义、拉近不同人群间不同地域间医疗服务可及性的鸿沟。

　②是组织构架存在差异性，商业保险按照股权结构进行组织构建和运营；社会保险和国家保险则通过选举或委任制的形式进行组织重组。

　1.1.2 商业健康保险的作用意义 在中国特色社会主义现代化医疗保障制度下，商业保险机构及其产品则被定位为基本医疗保障制度和政府功能的“替补”，发挥补充性作用，是作为多层次保障体系中不可或缺的、必备支柱。加快推进商业健康保险跨越式发展，极大敦促了基本健康保险制度和机制的渗透和完善，夯实了多层次健康保险制度机制的基础，逐步满足了保民们多样化的健康保险需求，带动提升了医疗安全服务的质量。促进医疗卫生管理体制优化革新和医疗卫生治理能力现代化，切实缩短实现经济稳定增长、促进改革、调整结构、促进民生的发展目标的距离。

　1.2 商业健康保险及其市场的发展历程 1.2.1 国外商业健康保险市场发展 （1）美国 上世纪初年代，美国独特的预付医疗服务萌芽。这种预付式医疗支

　 付模式的诞生，标志着美国医疗保险商业保险的应运而生。在经济大萧条时期，“双蓝”计划应时实施。“双蓝”被定义为一种非营利性计划，但它类似于社会医疗保险，因为它是由私人组织经营的。1977 年，“蓝十字”和“蓝盾”合二为一，形成了“蓝十字”。美国政府非常重视成本控制。1973 年，政府通过《卫生保健组织法》鼓励卫生组织的发展并为其提供财政支持。从选定的合同约定的医疗机构中选择保险公司提供医疗服务，建立一套控制医疗费用的规章制度。这一模式促进了医疗保险费用低水平控制。该模式推出后，受到了中低收入群体的推崇，随后保险公司逐步启动并发展了医疗服务优先组织（PPO），指定医疗服务计划（POS）等。固定医疗服务计划结合其服务组织的业务特点和优先组织医疗服务，降低了卫生组织的控制权，也降低了优先医疗服务组织的保费份额和自我保留。1983 年，美国政府在旧的医疗安全机制中引入了基于疾病诊断相关标准的支付手段，制定了一套统一完善的的疾病诊断固定支付标准，以达到医疗资源规范化配置。但是预定支付制度实施，导致医疗机构在一定程度上丧失了医疗服务定价和收费的自主权，医院的税收政策也随之从根本上改变，即从收入最大化的扩张政策到基于疾病的政策，相关诊断标准规定了标准化体系和收费政策。

　（2）西欧

　①德国，德国是世界上在医疗保险制度上“第一个吃螃蟹”的国家，其国内的商业健康保险制度体系亦是相当健全，远远超过大多数国家，医疗与健康保险覆盖面积更是高达 98%，德国的健康管理服务模式与法定健康保险系统也是有其独有的风格。社会统筹、互助共济，政府酌情发放定量补贴。参保人的子女配偶可免费享受医疗保险待遇。保险金的再分配不限于参保人所缴纳的保费。一旦生病皆能得到就近治疗，体现了社会的公平正义性。。德国这种社会医疗保险制度的优势在于充分调动社会各方财力，为不同阶层人权提供更多选择机会，抑制了医疗费用上涨的趋势，保证了高质量的医疗服务，充分实现社会收入再分配。

　②法国，法国建立了近乎覆盖全国人口的“全民健康保险”与健康管理服务体系。保险基金由国家、国家健康保险体系，私人保险和社会救助以及个人赞助共同出资。法国政府还从社会支出预算中拨出一定数量的资金，以维持和发展国民健康事业。由国家卫生和社会保障局执行医疗和卫生保健的宏观管理。但是法国的健康保险价格昂贵。自 1998 年以来，法国在卫生方面的实际支出一直超过目标，但是控制成本增加的众多措施并未取得显著成果。病人可以自由寻求治疗，医疗...

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