企业内部加油站（点）备案核查书

　附件 2：

　 企业内部加油站（点）备案核查书

　企业名称

　 经 办 人

　 联系电话

　核查日期

　 申

　请

　单

　位

　概

　况 企业名称

　企业地址

　企业法定代表人

　加油站安全管理人员

　所属行业

　联系电话

　加油站级别

　 评 价 单 位 意 见 评价时间

　评价结论

　 核 查 组 核 查 意 见 核查时间

　核查地点

　 核查组组长：（签名）

　年

　 月

　 日

　 核 查 组 组 成 人 员 名 单 姓 名 职务/职称

　单

　位 签 名

　核查部门 安监部门 行业主管部门 科 （股）

　意 见

　负责人签字：

　年

　 月

　 日

　负责人签字：

　 年

　 月

　 日 领 导 意 见

　 负责人（签字）：

　（单位公章）

　年

　月

　 日

　 负责人（签字）：

　（单位公章）

　年

　月

　 日

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