公路水运建设项目平安工程x

公路水运建设项目“平安工程” 申扌艮表

项目名称（全称）: 申报单位（盖章）:

i申报时间:

交通运输部、安全监管总局联合编制?

填表说明

-＞公路水运建设项LI “平安工程”申报表包括项U基本悄况、项U主要参建单 位、项口安全生产业绩、推荐意见、评审意见以及申报单位自查表等组成；除推 荐意见和评审意见山推荐单位和评审机构填写外，其他栏H均山申报单位如实填 写，内容要翔实，文字表述要简练，填写不下可附页；申报单位应对审查材料的 真实性负责。

申报表一式两份，单独装订，包含电子文档；申报表宜采用打印稿，或用蓝 黑墨水正楷字体填写，其他相关材料按标准规格装订成册，首页为口录。

三、 推荐意见表中的“中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见”是央企自 主推荐时需要填写的栏Lb其他项U无需填写。

一、项目基本情况

工程项U名项L1建设地Emai传真申报单位及联系电立项批文文号及工许可（开 工）（计划）交工时实际开工时

交工质量等级评申报时工程进交工验收组织部及验收报（证书名

项目安全生产费项H批准概无，有，若有，请填写以下内容 责任事起死人事故类本项目安全事

非责任事起死人事故类

日提名为部级示范项 提名为部级示范L1 （否日通过省级交通主管部门复

月通过省级交通运输主管部门考核等

施工期内“平安月通过省级交通运输主管部门考核等

地”考核评价等月通过省级交通运输主管部门考核等

月通过省级交通运输主管部门考核等

项LI建设规模及要技术指

填报人签名:二、项目主要参建单位项U建设主要容主要施工工艺施工安全风险特

填报人签名:

二、项目主要参建单位

（一）项目建设

单位（或项目总

承包单位）

项LI建设单位或项 目总承包单位名 称

项tl法人代表或总 承包单

位负责人的姓名以 及联系

电话

:申报单位（盖章）.

项LI建设单位的安 全管理部门名称

项LI建设单位的安 全管理部门负责人 姓名以及联系电 话

序主要监理单位名 称，监理

（二）项目主要监理单位

项LI总监理工程师姓安全监理工程师姓名，名， 执业资格证书号，

号资质等级以及 证书编号

施工安全监理培训考 施工安全监理培训考试试 合格证书号合格证书号

（三）项目主要施工单位

主要施工单位名称、施工 资质等级以及证书序号 号、企业安全生产许可证

项LI经理、副经理和总工的姓名、执业资格证专职安 全员姓名以及安全生产考核证书号书和安全生产考 核证书号

二、项目主要参建单位（续表）

二、项目主要参建单位

（续表）

三、项目安全生产业绩

平安工地建设成效总结（申报项目的特点、先进的管理理念.管理成果及技术创新情况，如： 釆用保障质量安全的先进技术.工艺和管理方法，特种设备及特种作业人员的管理情况，危险性

较 大 工 程 管 理 经 验， 安 全 教 育 培 训 情 况， 安 全 费 用 投 入 使 用 情 况， 安 全 防 护 的 主 要 做 法 等） 容 要 翔 实， 文 字

1000字以内，不足可以附页。

（内）

袞 述 要 简 练， 控 制 在

安全生产奖惩情况说明

（包含省级及以上交通运输 主管部门或安全生产监替管 理部门作岀的

农 彰 决 定 或 通 报 批 评、 行 政 处 罚， 重

)

大 隐 患 挂 牌 替 办， 有 相 关 证 明 文 件 应 附 后。

本项目在施工期内曾发生的事故请况补充说明初

（事故发生时间、经过、类 型、死亡人数、

步 经 济 损 失、 事 故 性 质， 按 事 故 发 生 的 先 后 时 间 顺 序 逐

简 述， 有 事 故 处 理 报

的 应 附 后O

我在此慎重声明我单位 所提供的申报材料都是 真实、客观和有效的。

　申报单位负责人签名：

申报单位（盖章）

年 月 日

四、推荐审查意见

中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见:

中央管理的国有大型企业（盖章） 年 月 日

项LI所在地省级安全生产监督管理部门的审查意见：

省级交通运输主管部门（盖章） 年 月 日

省级安全生产监督管理部门（盖章） 年 月 日

项LJ所在地交通运输主管部门的推荐意见:

五、评审意见

评审专家组评审意见:

评审组负责人签名 年 月 日

现场复核抽查意见：（根据评审专家意见组织的现场复核）

交通运输部工程质量监督局（盖章）

最终审定意见：

交通运输部工程质量监督局（代章）

安全监管总局监管二司（代章）

年 月 日

六、申报单位自查表

序号 文件名称 主要检查内容与方法 检查结果项U立项审批文件以及交 了解项 目建设是否符合基本建设管理程序。1

工验收报告（证书）中工程项LI核对施工许可证（或开工报告）工程项LI施工许可 证 2

（或开工报告）名称、地点、规模、建设各方主体名称。监理资质核对标书中（分 包合法性）施工、工程项目投标文件3

（施工、监理）等级、营业执照。工程项目施工、监理合同检查合同内容（总、 分包单位是否将安全生4

（含分包合同）产、文明施工管理内容纳入合同）。

检查总包单位、分包单位的安全生产许可产、文明施工管理工作的落实情况），检查 8监理单位安全管理文件旁站监理日志、安全台帐.安全监理细则、记录、整改通 知、会议记录等文件。检查是否按规定办理安装告知、检验验收和 特种设备管理 情况9使用登记等手续，检查设备管理台账。检查特种作业人员台帐，是否按岗位 配置，10特种作业人员管理情况是否持有效的特种作业合格证书，是否有连续的 继续教育记录。

5

从业单位安全生产许可证 证。总工和专职安全员检查项目经理、副经理、现场施工 企业“三类人员” 6

是否持有效的安全生产考核合格证书，是否安全生产考核合格证书 按时延期。检查 施工组织设计文件审批程序是否合法，危险性较大的工程是否包含安全保障措施， 施工组织设计文件7

专项方案是否审查或经专家论证。（监理单位对安全生检查监理规划工作内容

六.申报单位自查表（续表）

序 号

文件名称

主要检查内容与方法

检查结 果

11

施工安全风险管理情况

检查施工安全技术交底和风险告知制度执 行情况、桥隧工程风险评估制度执行情况。

12

三级安全教育培训情况

检查施工项U部三级安全教育培训台账是 专业分级培训。否真实、齐全，是否按岗位、

13

总监理工程师以及安全监 理工程师情况

总监理工检查总监理工程师执业资格证书、 程师和安全监理工程师是否参加安全监理

安全防护、文明施工措施

培训并考试通过。《企业安全生产费用提取 和使检查是否落实

14

费使用情况

用管理办法》，安全费用使用审批程序是否 合理，台账是否齐全，使用是否规范。

15

签订《劳动合同》，提供劳 动保护条件情况

以检查现场施工企业用工合同、意外保险， 及劳动保护用品和消防用品的发放资料，施 工驻地条件安全性情况。

16

17

项U施工期间年度安全主 产达标考核评价情况项 目生产安全事故情况

根据交通运输主管部门考核评价文件检查 核实。核实事故统讣报表、事故结案报告 等。

18

项H安全生产奖惩情况

核实是否获得省级及以上交通运输主管部 门或安全监管部门的安全奖励、通报批评或 行政处罚，施工、监理企业信用等级情况。

说明：1 ?上表列出的18项检查内容为申报单位自查项不能缺项。检查通过 的,在检查结果相应栏目中打钩(V),不通过的打叉(X)并说明理由,可附页。

　该检查表结果应作为申报材料之一。

2.各级评审工作可参考使用。

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