xx卫生院对卫生室督导记录表

　基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督导记录 时

　间 年

　月

　日 被督导单位

　 地

　址

　 联系电话

　记录：

　一、 居民健康档案：

　1、总服务人口

　（

　）

　2、电子档案（

　 ），录入率（

　 ）

　% ，档案合格率（

　）

　%

　3、 电子档案动态使用情况（

　 ）份， 电子档案动态使用率 （

　 ）%

　二、存在问题：

　三、重性精神疾病:

　1、总服务人口（

　）人。

　 2、重性精神病管理

　人，管理率：

　 %。随访记录表是否规范（

　 ）。

　四、存在问题：

　建议：

　督导单位:

　 督导人：

　被督导单位负责人（签字）：

　基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督导记录 时

　间 年

　月

　日 被督导单位

　 地

　址

　 联系电话

　 记录：

　 1、总人口（

　），高血压患者人数（

　）

　2、高血压患者健康管理人数（

　 ），高血压患者健康管理率（

　）

　%

　高血压患者规范管理人数（

　），高血压患者规范管理率（

　）

　%

　录入随访记录（

　 ），录入率（

　）

　%，合格率（

　 ）

　%，食盐摄入量因素相关调查人数（

　 ）。

　 3、存在问题：

　 1、总人口（

　），糖尿病患者人数（

　）

　2、糖尿病患者健康管理人数（

　 ），糖尿病患者健康管理率（

　）

　%

　糖尿病患者规范管理人数（

　），糖尿病患者规范管理率（

　）

　%

　录入随访记录（

　 ），录入率（

　 ）

　%，合格率（

　 ）

　% 3、存在问题：

　建议：

　督导单位:

　督导人：

　被督导单位负责人（签字）：

　基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督导记录 时

　间 年

　月

　日 被督导单位

　 地

　址

　 联系电话

　 记录：

　1、总人口（

　），冠心病患者人数（

　）

　2、冠心病患者健康管理人数（

　 ），冠心病患者健康管理率（

　）

　%

　冠心病患者规范管理人数（

　），冠心病患者规范管理率（

　）

　%

　录入随访记录（

　 ），录入率（

　 ）

　%，合格率（

　%）

　3、存在问题：

　1、脑卒中患者人数（

　）

　2、脑卒中患者健康管理人数（

　 ），脑卒中患者健康管理率（

　）

　%

　脑卒中患者规范管理人数（

　），脑卒中患者规范管理率（

　 ）

　%

　录入随访记录（

　 ），录入率（

　 ）%，合格率（

　 ）

　% 3、存在问题：

　1、残疾人患者人数（

　）

　2、残疾人患者健康指导人数（

　 ），残疾人患者康复指导率（

　）

　%

　残疾人患者规范指导人数（

　），残疾人患者规范指导率（

　）

　%

　录入随访记录（

　 ），录入率（

　 ）

　%，合格率（

　）

　% 3、存在问题：

　建议：

　督导单位:

　督导人：

　 被督导单位负责人（签字）：

　 基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录

　时

　间 年

　月

　日 被督导单位

　 地

　址

　 联系电话

　 记录：

　一、项目管理：

　1、查看基本公共卫生服务项目相关文件、是否有村卫生室基本公共卫生服务项目实施方案，项目相关制度（

　 ）。

　2、查看项目进展情况，开展项目相关记录底册是否完整（

　 ）。

　二、健康教育：

　1、健康教育工作计划及总结：有（

　）

　无（

　 ）

　健康教育干预策略：有（

　）

　无（

　 ）

　2、健康教育宣传场地及设备（电视/播放器材）：有（

　）

　无（

　 ）

　3、每年发放不少于 12 种健康教育印刷材料（其中 4 种有中医药内容、1 种艾滋病预防内容）：（

　 种）

　4、每年播放不少于 6 种的健康教育音像材料 （其中 2 种有中医药内容 1 种艾滋病预防内容 1 种孕期保健内容）：（

　 种）设备能正常播放，查看播放记录

　5、按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容（包括 1 次中医药、1 次减盐防控高血压、1次孕期保健 1 次艾滋病防治内容）每 2 个月更换 1 次，是否有宣传栏：（

　 ），宣传栏内容是否每 2 个月更换 1 次（

　 ）【其中更换时是否拍照：（

　 ）】

　6、是否每 2 个月举办一次健康教育讲座：是（

　）

　 否（

　），（包括 1 次中医药、2 次减盐防控高血压、1 次艾滋病防治内容）讲座活动场地、记录表、照片、资料、活动评价。是否规范（

　 ）

　7、讲座及更换宣传栏是否统一使用《国家基本公共卫生服务规范》表格：（

　 ）

　存在问题：

　建议：

　督导单位:

　督导人：

　 被督导单位负责人（签字）：

　基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录 时

　间 年

　月

　日 被督导单位

　 地

　址

　 联系电话

　 记录：

　1、总人口（

　）

　辖区内应管理产妇人数：

　实际管理人数：

　 ，管理率

　 %； 叶酸发放管理人数

　 人，叶酸发放管理率

　 %；唐氏筛查人数

　 人，唐氏筛查率

　 %；2、查验孕产妇保健登记台帐：有（ ）/无（

　）；______________。

　3、现有产妇___人，早孕建册人数

　人，建册率___%，孕产妇系统管理人数

　 人，系统管理率___%；产后访视人数____,产后 42 天检查

　 人； 4、是、否进行家访，是、否规范。

　5、孕产妇是、否享受免费服务。

　7、村卫生室是、否公示孕产妇基本免费服务项目，孕产妇及家属是、否知道基本免费服务项目。

　存在问题：

　建议：

　督导单位:

　督导人：

　 被督导单位负责人（签字）：

　基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录 时

　间 年

　月

　日 被督导单位

　 地

　址

　 联系电话

　记录：

　1、总人口（

　）

　2、按辖区人口 1%推算管理 0—6 岁儿童基数，系统管理率达 85%以上； 辖区内 0-6 岁儿童应管理人数：

　，实际管理人数：

　，管理率

　 %； 3、查验儿童保健登记台帐：有（ ）/无（

　）

　4、0-6 岁儿童建册人数

　 人，3 岁以下儿童______人，系统管理人数

　 人，系统管理率

　 %； 5、村卫生室是（）否（）告知家属定期带孩子做健康检查。

　存在问题：

　建议：

　督导单位:

　督导人：

　 被督导单位负责人（签字）：

　基本公共卫生服务项目 65 岁以上老年人工作督导记录 时

　间 年

　月

　日 被督导单位

　地

　址

　 联系电话

　 记录：

　辖区服务人口 1、老年人管理

　 人，管理率：

　%， 2、 电子体检表录入

　人，完成率

　%，年检

　人，年检率

　%，健康体检表完整情况、是否有中医药健康体质辨识表、老年人生活能力自理评估表。

　3、 存在问题：

　建议：

　督导单位:

　 督导人：

　被督导单位负责人（签字）：

　基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录

　时

　间 年

　月

　日 被督导单位

　 地

　址

　 联系电话

　 记录：

　1.是否有传染病登记薄（

　），登记内容是否完整（

　）。（就诊日期□姓名□性别□年龄□职业□现住址□病名（初步诊断）□发病日期□初诊或复诊□联系电话□）

　2.传染病报告卡填写是否及时、完整（

　）， 3. 是否开展结核病、艾滋病宣传指导服务（

　），查看结核病人随访记录表、服药卡内服药记录填写情况。

　存在问题：

　建议：

　督导单位:

　督导人：

　 被督导单位负责人（签字）：

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