【公司市政委托书x】

装订线 土工（路基）、砂砾垫层试验

装

订

线

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

路段桩号

送检单位填写(必填)

压实度设计值

送检单位填写(必填)%

代表数量

送检单位填写(必填)

检验项目（在□上画“√”）：以下内容由送检单位填写

□压实度（灌砂法）：干密度

?击实(最大干密度、最佳含水率)

□界限含水率（液、塑限）

□颗粒分析

□渗透系数

□土的比重

执行标准

JTG E40-2007(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

装订线土工（路基）、砂砾垫层试验

装

订

线

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

路段桩号

送检单位填写(必填)

压实度设计值

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

检验项目（在□上画“√”）：以下内容由送检单位填写

?压实度（灌砂法）：干密度

□击实(最大干密度、最佳含水率)

□界限含水率（液、塑限）

□颗粒分析

□渗透系数

□土的比重

执行标准

JTG 3450-2019 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

装订线土工（路基）、砂砾垫层试验

装

订

线

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

路段桩号

送检单位填写(必填)

压实度设计值

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

检验项目（在□上画“√”）：以下内容由送检单位填写

□压实度（灌砂法）：干密度

□击实(最大干密度、最佳含水率)

?界限含水率（液、塑限）

□颗粒分析

□渗透系数

□土的比重

执行标准

JTG E40-2007(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

装订线土工（路基）、砂砾垫层试验

装

订

线

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

路段桩号

送检单位填写(必填)

压实度设计值

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

检验项目（在□上画“√”）：以下内容由送检单位填写

□压实度（灌砂法）：干密度

□击实(最大干密度、最佳含水率)

□界限含水率（液、塑限）

?颗粒分析

□渗透系数

□土的比重

执行标准

JTG E40-2007(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

表A6.18.01

无机结合料稳定材料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

试样名称

送检单位填写(必填)

质量配合比%

送检单位填写(必填)

压实度设计值

送检单位填写(必填)

抗压强度设计值

送检单位填写(必填)MPa

工程部位

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

稳定剂厂家

(水泥厂家) 送检单位填写(必填)

集样产地

送检单位填写(必填)

检测项目（在□上画“√”）以下内容由送检单位填写

无机结合料稳定材料： □ 无机结合料稳定土击实

□7d无侧限抗压强度

?无机结合料配合比试验

□无机结合料压实度

□水泥或石灰稳定材料中水泥或石灰剂量

□石灰有效氧化钙和氧化镁简易测定

□粉煤灰烧失量

□粉煤灰细度

□无机结合料室内抗压回弹模量

执行标准

CJJ 1-2008、JTG E51-2009 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

表A6.18.01

无机结合料稳定材料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

试样名称

送检单位填写(必填)

质量配合比%

送检单位填写(必填)

压实度设计值

送检单位填写(必填)

抗压强度设计值

送检单位填写(必填)MPa

工程部位

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

稳定剂厂家

(水泥厂家) 送检单位填写(必填)

集样产地

送检单位填写(必填)

检测项目（在□上画“√”）以下内容由送检单位填写

无机结合料稳定材料： □ 无机结合料稳定土击实

?7d无侧限抗压强度

□无机结合料配合比试验

□无机结合料压实度

□水泥或石灰稳定材料中水泥或石灰剂量

□石灰有效氧化钙和氧化镁简易测定

□粉煤灰烧失量

□粉煤灰细度

□无机结合料室内抗压回弹模量

执行标准

CJJ1-2008、JTG E51-2009 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

表A6.18.01

无机结合料稳定材料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

试样名称

送检单位填写(必填)

质量配合比%

送检单位填写(必填)

压实度设计值

送检单位填写(必填)

抗压强度设计值

送检单位填写(必填)MPa

工程部位

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

稳定剂厂家

(水泥厂家) 送检单位填写(必填)

集样产地

送检单位填写(必填)

检测项目（在□上画“√”）以下内容由送检单位填写

无机结合料稳定材料： □ 无机结合料稳定土击实

□7d无侧限抗压强度

□无机结合料配合比试验

?无机结合料压实度

□水泥或石灰稳定材料中水泥或石灰剂量

□石灰有效氧化钙和氧化镁简易测定

□粉煤灰烧失量

□粉煤灰细度

□无机结合料室内抗压回弹模量

执行标准

JTG 3450-2019、CJJ1-2008

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

粗集料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

用途

沥青面层

产地

送检单位填写(必填)

名称、规格（种类）

碎石3-5mm

代表数量

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画“√”）以下内容由送检单位填写

粗集料：颗粒级配 √ 压碎值 表观相对密度 √ 吸水率 √

针片状含量 ＜0.075mm颗粒含量 √ 含水率 毛体积相对密度 √

磨耗损失 √

执行标准

JTG E42-2005、CJJ1-2008(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

粗集料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

用途

沥青面层

产地

送检单位填写(必填)

名称、规格（种类）

碎石5-10mm

代表数量

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画“√”）以下内容由送检单位填写

粗集料：颗粒级配 √ 压碎值 表观相对密度 √ 吸水率 √

针片状含量 √ ＜0.075mm颗粒含量 √ 含水率 毛体积相对密度 √

磨耗损失 √

执行标准

JTG E42-2005、CJJ1-2008(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

粗集料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

用途

沥青面层

产地

送检单位填写(必填)

名称、规格（种类）

碎石10-15mm

代表数量

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画“√”）以下内容由送检单位填写

粗集料：颗粒级配 √ 压碎值 表观相对密度 √ 吸水率 √

针片状含量 √ ＜0.075mm颗粒含量 √ 含水率 毛体积相对密度 √

磨耗损失 √

执行标准

JTG E42-2005、CJJ1-2008(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

粗集料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

用途

沥青面层

产地

送检单位填写(必填)

名称、规格（种类）

碎石15-20

代表数量

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画“√”）以下内容由送检单位填写

粗集料：颗粒级配 √ 压碎值 表观相对密度 √ 吸水率 √

针片状含量 √ ＜0.075mm颗粒含量 √ 含水率 毛体积相对密度 √

磨耗损失 √

执行标准

JTG E42-2005、CJJ1-2008(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

粗集料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

用途

沥青面层

产地

送检单位填写(必填)

名称、规格（种类）

碎石20-25mm

代表数量

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画“√”）以下内容由送检单位填写

粗集料：颗粒级配 √ 压碎值 表观相对密度 √ 吸水率 √

针片状含量 √ ＜0.075mm颗粒含量 √ 含水率 毛体积相对密度 √

磨耗损失 √

执行标准

JTG E42-2005、CJJ1-2008(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

细集料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

用途

沥青面层

产地

送检单位填写(必填)

名称、规格（种类）

石屑

代表数量

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画“√”）以下内容由送检单位填写

细集料：颗粒级配 √ 表观相对密度 √ 砂当量 √ 亚甲蓝值 √

执行标准

JTG E42-2005、CJJ1-2008 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

填料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

用途

沥青面层

产地

送检单位填写(必填)

名称、规格（种类）

矿粉

代表数量

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画“√”）以下内容由送检单位填写

填料（矿粉）：密度 √ 含水量 √ 颗粒范围 √ 亲水系数 √

执行标准

JTG E42-2005、CJJ1-2008 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

表A6.18.01

沥青及改性沥青试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

（检测机构填写）

试样名称

送检单位填写(必填)

沥青标号

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

生产厂商

送检单位填写(必填)

道路等级

送检单位填写(必填)

检测项目（在□上画“√”）以下内容由送检单位填写

要求检测项目：?针入度 ?软化点 ?延度 □闪点与燃点

□沥青与粗集料粘附性 ?密度与相对密度

执行标准

JTG E20-2011、CJJ 1-2008 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

表A6.18.01

沥青混合料面层现场试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

（检测机构填写）

试样名称

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

结构层次

送检单位填写(必填)

道路等级

送检单位填写(必填)

设计厚度

送检单位填写(必填)

允许偏差

送检单位填写(必填)

设计压实度

送检单位填写(必填)

标准密度

送检单位填写(必填)

路段桩号

送检单位填写(必填)

检测项目（在□上画“√”）以下内容由送检单位填写

要求检测项目：?路面厚度 □路面压实度

执行标准

JTG 3450-2019、CJJ 1-2008 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

表A6.18.01

沥青混合料面层现场试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

（检测机构填写）

试样名称

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

结构层次

送检单位填写(必填)

道路等级

送检单位填写(必填)

设计厚度

送检单位填写(必填)

允许偏差

送检单位填写(必填)

设计压实度

送检单位填写(必填)

标准密度

送检单位填写(必填)

路段桩号

送检单位填写(必填)

检测项目（在□上画“√”）以下内容由送检单位填写

要求检测项目：□路面厚度 ?路面压实度

执行标准

JTG 3450-2019、CJJ 1-2008 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

表A6.18.01

沥青混合料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

（检测机构填写）

试样名称

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

生产厂家

送检单位填写(必填)

道路等级

送检单位填写(必填)

结构层次

送检单位填写(必填)

沥青密度

送检单位填写(必填)

设计油石比

送检单位填写(必填)

矿料毛体积相对密度

送检单位填写(必填)

检测项目（在□上画“√”）以下内容由送检单位填写

要求检测项目：?配合比设计 □马歇尔稳定度（包括流值） □沥青用量（油石比） □矿料级配 □理论最大相对密度 □车辙试验 □劈裂试验 □混合料密度

执行标准

JTG E20-2011、JTG F40-2004 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

表A6.18.01

沥青混合料试验委托书

工程编号：

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

（检测机构填写）

试样名称

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

生产厂家

送检单位填写(必填)

道路等级

送检单位填写(必填)

结构层次

送检单位填写(必填)

沥青密度

送检单位填写(必填)

设计油石比

送检单位填写(必填)

矿料毛体积相对密度

送检单位填写(必填)

检测项目（在□上画“√”）以下内容由送检单位填写

要求检测项目：□配合比设计 ?马歇尔稳定度（包括流值） ?沥青用量（油石比） ?矿料级配 ?理论最大相对密度 □车辙试验 □劈裂试验 □混合料密度

备注：，需提供生产配合比资料。

执行标准

JTG E20-2011、JTG F40-2004 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

路基、路面弯沉试验委托书

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

（检测机构填写）

结构层类型

送检单位填写(必填)

设计弯沉值

送检单位填写(必填)

路段桩号

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画＂∨＂）。以下内容由送检单位填写

弯沉 √

执行标准

JTG 3450-2019、CJJ 1-2008 (必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 ∨ 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

混凝土路面砖试验委托书

送检类别：见证送检

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

产品形状

送检单位填写(必填)

抗压强度等级

送检单位填写(必填)

成型材料组成

送检单位填写(必填)

抗折强度等级

送检单位填写(必填)

生产厂家

送检单位填写(必填)

规格

送检单位填写(必填)

产品标记

送检单位填写(必填)

颜色

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

检测项目（在横线上画＂∨＂）。以下内容由送检单位填写

抗压强度( 必填 ) 抗折强度 抗冻性 吸水率

尺寸偏差 外观质量 耐磨性 防滑性能

执行标准

GB28635-2012(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责

装订线

装

订

线

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

强度等级

送检单位填写(必填)Mpa

结构代号

送检单位填写(必填)

公称直径

送检单位填写(必填)

厂商/产地

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

检验项目（在横线上画“√”）：以下内容由送检单位填写

钢绞线：最大力 (必填) 表面质量 (必填)

屈服力 (必填) 外形尺寸 (必填)

最大力总伸长率 (必填) 伸直性 (必填)

应力松弛性能 (必填) 护套（厚度）

弹性模量 (必填) 防腐润滑涂层

执行标准

GB/T5224-2014、JG/T161-2016、GB/T21839-2008(必填)

试样状态

（检测机构填写）

报告领取方式

自取 ∨ 　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

装订线

装

订

线

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

钢绞线强度等级

送检单位填写(必填)Mpa

锚具标记

送检单位填写(必填)

钢绞线直径

送检单位填写(必填)

厂商/产地

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

检验项目（在横线上画“√”）：以下内容由送检单位填写

锚具夹具连接器：锚具效率系数 (必填) 外观 (必填)

总伸长率 (必填) 洛氏硬度

极限拉力值 (必填)

执行标准

GB/T14370-2015、 JGJ85-2010(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

装订线

装

订

线

工程名称

送检单位填写(必填)

委托编号

（检测机构填写）

委托单位

送检单位填写(必填)

试验编号

（检测机构填写）

施工单位

送检单位填写(必填)

委托日期

送检单位填写(必填)

工程部位

送检单位填写(必填)

钢绞线强度等级

送检单位填写(必填)Mpa

锚具标记

送检单位填写(必填)

钢绞线直径

送检单位填写(必填)

厂商/产地

送检单位填写(必填)

代表数量

送检单位填写(必填)

检验项目（在横线上画“√”）：以下内容由送检单位填写

锚具夹具连接器：锚具效率系数 外观

总伸长率 洛氏硬度 (必填)

极限拉力值

执行标准

JGJ85-2010、GB/T 230.1-2009(必填)

试样状态

（检测机构填写）　

报告领取方式

自取 　　　邮寄

商定完成时间

年 月 日

样品处理方式

交还委托方： 检测单位处理：

送样单位(章): (必填)

见证单位(章): (必填)

见证人: (必填) 电话: (必填)

委托人： (必填) 电话: (必填)

检测单位(章):

电 话：　

检测费： 元

接 收 人: （检测机构填写）

接收日期： 年 月 日

注：1、委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

2、委托单位如果对检测结果有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。检测结论只对来样负责。

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