2023年保险理赔申请书,菁选20篇【通用文档】
时间：2023-01-19 16:55:05 来源：网友投稿
保险理赔申请书1 被申请人：施**，女，彝族，19**年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号********。 请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请下面是小编为大家整理的2023年保险理赔申请书,菁选20篇【通用文档】,供大家参考。
保险理赔申请书1
被申请人：施**，女，彝族，19**年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号********。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因****死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(20**)漾法民初字第**号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因****生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20**x年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20**)漾法民初字第**号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因****死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20**年6月21日之前一次付清。
目前，该(20**x)漾法民初字第**号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的"执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
申请人：杨**
20**x年07月18日
保险理赔申请书2
被申请人：施**，女，彝族，19**年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号********。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因****死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(20**x)漾法民初字第**号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因****生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20**x年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20**x)漾法民初字第**号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因****死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20**x年6月21日之前一次付清。
目前，该(20**x)漾法民初字第**号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的"执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
此呈
漾濞县人民法院
申请人：杨**
20**年07月18日
保险理赔申请书3
申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：
“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报*/交警/劳动*门处理_是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否
若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险
人关系 _配偶本人
_父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领 开户银行 *
银行 户名（限申请者本人） 账号 郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
年月日 投保单位证明：
投保单位签章：年月日
保险理赔申请书4
申请人：**x有限公司，住所：**x。联系人：**x，联系电话：区号—66666666。
被申请人：**x（受伤害职工）：**x，女，19**年x月x日出生，汉族，住址**x，身份证号码：**x，是**有限公司**车间**岗位操作工，联系电话**x。
请求事项
请求依法认定被申请人：******在20**年x月x日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人：******是**x有限公司职工，于20**年x月x日进入公司，在**车间操作工岗位工作。在20**年x月x日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人：******右手拇指压伤工作事故，致使申请人：**x右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人：**x受伤后，在**省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费**x元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人：**x的受伤属于工伤，现向**省人力资源和社会保障厅对被申请人：******右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：**x
20**年x月x日
保险理赔申请书5
市社会保险基金结算中心：
**市**建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的`指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
保险理赔申请书6
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20**年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县*局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
*太*洋财产保险股份有限公司赣县支公司
保险理赔申请书7
北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 3010.00
横梁：中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的"最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京XXXX有限责任公司
200X年X月X日
保险理赔申请书8
申请人的填写
A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。
B、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。
C、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。
D、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人（委托人）和代理人签名认可、授权明确的"《授权委托书》及双方的身份证明。
注意事项
（1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。
（2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
（3）事故经过必须填写完整，真实。
（4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的（外）祖父母、兄弟姐妹。
提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。此外，事故经过必须填写完整、真实，以避免一些不必要的麻烦。
保险理赔申请书9
XX保险公司：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。XX年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险(保险单号XXXX，保险名XXXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼！
申请人：XXX
XX年XX月XX日
保险理赔申请书10
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20**年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，(保险单号XXXX，保险名XXXX ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
保险理赔申请书11
联系电话：**
被申请人：x市烹饪专科培训学校，地址：x市x路x号，代表人：x，该学校校长。联系电话：****。
申请人与被申请人因劳动争议一案，经x省x市中级法院(20**)x市中法民一终字第**号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。
执行请求
一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资**x元;
二、依法强制被申请人支付申请人会费**元;
三、依法强制被申请人为申请人补交x年x月x日至x年x月x日的.社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。
申请人：XXX
时间：20XX年X月X日
保险理赔申请书12
**安保险公司：
今有我子(女)********，是************学校******年级参保学生，于****月****日，************************受伤，经********院诊断为************，经治疗已痊愈，总计医药费**************元，现向*安保险公司申请理赔。委托**********办理。
此致
敬礼
学生家长(签章)
年 月 日
保险理赔申请书13
申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX联系电话：XXX住址或单位:XXXX
请求事项
一、请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX元。
事实与理由
申请人与XXX于20**年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
申请人：
20**年X月X日
保险理赔申请书14
被申请人：
申请事项
申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20**)民初字第号民事判决书及(20**)民四终字第号判决书。
事实和理由
申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20**)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20**)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。
此致
人民法院
申请人：
20**年10月日
保险理赔申请书15
我叫XXX，男，身份证号码是：XXX,XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX,20XX年X月参加贵公司学生团体*安保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于20XX年X月X日死亡。
今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。
此致
申请人：
20XX年X月X日
保险理赔申请书16
XX市医保中心：
本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。
申请人：
日期：
保险理赔申请书17
申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司x是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：
“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报*/交警/劳动*门处理x是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因x是（请附材料）x否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，x是x否
若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险
人关系 x配偶本人
x父母/子女x监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：银行转账
银行户名（限申请者本人） 账号 郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
年月日
投保单位证明：
投保单位签章：
年月日
保险理赔申请书18
**保险公司：
我叫**x，年龄x岁，所在学校****。20**年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费**x元，因我办理贵司保险（保险单号****，保险名****）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人：**x
**年**月**日
保险理赔申请书19
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。2011年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人:
20XX年X月X日
保险理赔申请书20
申请人：**x，男，生于****年**月**日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号****，现长期居住在楼西x单元x室，电话**x
务工单位：**x有限公司。
法定代表人：**x，电话****
组织机构代码证：**x
工地住所地：**x
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：**x的请求，依法对申请人：**x受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人：**x于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20**年5月28日申请人：**x受务工单位的派遣，座单位雇佣的`所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：**x受伤，申请人：**x在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤。
6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20**年6月18日向申请人：**x及驾驶员，驾驶员送达了（20**）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：**x不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20**年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：**x的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20**年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人：**x已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20**）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人：**x现已成半残废之人，申请人：**x是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据*（20**年4月27日*令第375号分布的根据20**年12月20日《*关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：**x此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人：**x和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：**x特向贵局申请，请求对申请人：**x受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
此致
敬礼！
申请人：**x
20**年x月x日
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