司法救助申请书3篇（2023年）

司法救助申请书的1尊敬的珠海市金湾区人民法院：　　因申请人现今伤残失业没有收入，兹就人身伤害索赔一案，依据《最高人民法院关于对经济确有困难的`当事人提供司法救助的规定》第三条、第四条、第五条申请司法下面是小编为大家整理的司法救助申请书3篇（2023年）,供大家参考。

司法救助申请书的1

尊敬的珠海市金湾区人民法院：

　　因申请人现今伤残失业没有收入，兹就人身伤害索赔一案，依据《最高人民法院关于对经济确有困难的`当事人提供司法救助的规定》第三条、第四条、第五条申请司法救助，请人民法院先予核准缓交诉讼费用。

　　此致

　　珠海市金湾区人民法院

　　申请人：韩某生

　　20**年3月29日

司法救助申请书的2

XX县人民法院：

　　贵院受理的申请人邹XX诉吴XX、*人寿财产保险股份有限公司XX分公司一案，现申请人邹XX由于交通事故致残且无固定生活来源，无法全额缴纳诉讼费，特向法院申请缓（免）诉讼费，请予准许。

　　此致

　　XX县人民法院

　　申请人：XX

　　X年X月X日

司法救助申请书的3篇扩展阅读

司法救助申请书的3篇（扩展1）

——司法救助申请书10篇

司法救助申请书1

　　申请人:姜某某，女，汉族，**年**月x日出生，住址：江西省上饶市鄱阳县**x。

　　申请事项：申请司法救助

　　事实与理由：

　　20**年3月25日，被告**驾驶的浙A**x号轿车，在东文路由东向西行驶到东新路口，向南左转弯逆向驶入非机动车道，与非机动车道内由南向北正常行驶的原告的"电动自行车发生碰撞，造成原告身体严重伤害的交通事故，事故被告**负全部责任，其他人员无责。事故发生后，申请人被送往一一七医院紧急救治，前后总共产生医药费二十多万元，肇事车辆未参加机动第三章责任强制险，未按规定进行安全技术检验，肇事司机又是醉酒驾驶，因犯交通肇事罪被贵院依法判处有期徒刑，但对申请人的医疗费赔偿却始终未予以落实，该案经贵院（20**）杭下民初字第**x号民事判决，判决被告**赔偿申请人医药费205614.83元，判决生效后，被告**未予以履行，申请人向贵院申请了强制执行立案，案号为（20**）杭下执民字第**x号，但由于被告**因此事正在执行刑罚，迟迟未能执行，但是，申请人因此次事故，为了救治保命，家庭四处借债，现在申请人病情虽有稳定，但还需后续治疗，并且失去了劳动能力，家庭经济情况非常困难，无奈之下，只能向贵院申请司法救助人民币5万元，

　　以度治病救困之需。恳请贵院领导予以怜悯批准。

　　此致

　　杭州市下城区人民法院

　　附:申请人家庭经济困难证明材料

　　杭州交通事故律师童君*

　　1824849**** 申请人：

司法救助申请书2

　　申请人:

　　身份证:

　　申请救助理由:

　　我因20**年5月21日被绑架抢劫以后,钱被抢光,不幸患上严重的肝病,一直在治疗,靠药物控制病情,维持生命。病情时好时坏,极不稳定,由于支付不起昂贵的医药费,只能回家通过农村简单的中药治疗。医生建议:只有手术和化疗才能达到效果,估计要十多万元的手术化疗及其他费等。这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前,我曾到北海市人民医院、北海市第二人民医院、广西医科大肿瘤医院、广西医科大第一附属医院检查治疗,花费了三万多元,所有亲朋好友的"钱都借遍了,己

　　是负债累累。为了帮助我治病,我的妻子外出打工,我的小儿子辍学在家,我的长子陈柏志在北海卫生学校就读,我的女儿陈秋利在北海七中读高中。

　　签于上述情况,为早日奏足医药费进行手术,延续生命。因此,我特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元,为解决我的医药费,子女读书和家庭实际生活困难问题。直到至今仍未见结果，因此恳请上级职能部门,深情关注本案,检查督办,衷心地感谢你们。

司法救助申请书3

尊敬的**：

　　我因20**年5月21日被绑架抢劫以后，钱被抢光，不幸患上严重的肝病，一直在治疗，靠药物控制病情，维持生命。病情时好时坏，极不稳定，由于支付不起昂贵的医药费，只能回家通过农村简单的中药治疗。医生建议: 只有手术和化疗才能达到效果，估计要十多万元的手术化疗及其他费等。这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前，我曾到北海市人民医院、北海市第二人民医院、广西医科大肿瘤医院、广西医科大第一附属医院检查治疗，花费了三万多元，所有亲朋好友的钱都借遍了，己是负债累累。为了帮助我治病，我的妻子外出打工，我的小儿子辍学在家，我的长子陈柏志在北海卫生学校就读，我的女儿陈秋利在北海七中读高中。

　　签于上述情况，为早日奏足医药费进行手术，延续生命。因此，我特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元，为解决我的医药费，子女读书和家庭实际生活困难问题。直到至今仍未见结果，因此恳请上级职能部门，深情关注本案，检查督办，衷心地感谢你们。

　　申请人：

　　**年**月**日

　　【相关阅读】司法救助申请指南

　　一、司法救助申请条件

　　申请司法救助必须具备两个条件：一是当事人的合法权益受到了侵害；二是当事人经济上确有困难，难以承担部分或全部诉讼费用。

　　二、司法救助申请所需材料

　　1、司法救助申请书；

　　2、所在街道（乡镇）*、民政部门或者工作单位出具的正式申请人经济确有困难的证明；

　　下列当事人提出司法救助申请时，还应当提交由所在街道（乡镇）*、民政部门等相关单位出具的有关证明：

　　①孤寡老人、孤儿或农村“五保户”；

　　②没有固定生活来源的残疾人、患有严重疾病的人；国家规定的优抚、安置对象；

　　③正在接受城市居民最低生活保障、农村特困户救济或者领取失业保险金，无其他收入的；

　　④因自然灾害或者其他不可抗力造成生活困难，正在接受社会救济，或者家庭生产经营难以为继的；

　　⑤正在接受有关部门法律援助的。

　　3、当事人为社会福利机构、敬老院、优抚医院、精神病院、社会救助站、特殊教育机构等社会公共福利单位的，还应提交其上级主管部门或者民政部门出具的证明。

　　【温馨提示】：司法救助申请一般情况下都包括书面和口头两种形式，我国的法律援助制度根据各地的不同实践亦采用了书面和口头形式。具体到司法救助，作者认为应当采用书面申请一种形式，因为人民法院是国家的.审判机关，是权力机关，由其实施的救助应当具有严肃性和严格性，并应符合节约人民法院人力资源的原则。当事人符合司法救助条件，请求人民法院予以司法救助时，除了应当提交书面申请并写明申请理由外，还应提供相关证明，其中因生活困难或者追索基本生活费用申请司法救助的，应当提供本人及其家庭经济状况符合当地*有关部门规定的公民经济困难标准的证明，此证明应有县级以上民政部门出具。

　　三、司法救助审查程序

　　人民法院对当事人司法救助的请求，由受理该案的审判人员负责审查，既要审查申请人申请救助的理由是否成立，属不属于应当给予救助的范围，又要审查申请人符不符合救助的经济条件和诉讼能力条件，并且有没有法定证明机关的证明文件。经过审查，符合救助条件的，由审判人员提出同意意见，经庭长审核同意后，报主管副院长审批，其中申请减、缓、免交诉讼费，数额较大的，报院长审批。对申请不符合条件的，发出不予司法救助通知书。

　　【备注】：申请救助是否成功，对此相关文件规定救助决定应当自立案之日起十个工作日内作出（案情复杂的救助案件，经院领导批准，可以适当延长）。决定救助的，应当在七个工作日内按照相关财务规定办理手续。在收到*门拨付的救助金后，应当在两个工作日内通知救助申请人领取救助金。如果不符合救助条件或者具有不予救助情形的，应当将不予救助的决定及时告知救助申请人，并做好解释说明工作。另外，意见还指出，救助金一般应当一次性发放。情况特殊的，可以分批发放。

　　四、司法救助的实施流程

　　人民法院对当事人司法救助的申请经审查符合条件的，应根据其申请救助的内容采取不同的救助措施。具体办法是，由受理申请的审判人员在审查同意后，根据当事人的请求内容制作或者减、缓、免交诉讼费的通知，或者是指定承担法律援助义务的律师事务所指派律师担任辩护人或诉讼代理人的通知，或者是建议*机关调查取证的通知，经主管领导审核同意后，申请救助的当事人持该通知到相应部门办理救助事项。

　　五、救助标准规定

　　对于救助的金额，相关文件指出救助金以案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月*均工资为基准确定，一般不超过36个月的月*均工资总额。损失特别重大、生活特别困难，需适当突破救助限额的，应当严格审核控制，救助金额不得超过人民法院依法应当判决给付或者虽已判决但未执行到位的标的数额。

司法救助申请书4

十三师党委政法委：

　　自20**年以来，我师法院按照党委政法委和兵团分院的统一部署，先后两次积极开展清理执行积案活动，取得了显著成效，执行工作步入良性循环轨道。但是，执行难问题并未根本解决，仍有相当一部分案件因多种原因难以执行，特别是在执行标的较大的`刑事附带民事 赔偿、交通事故损害赔偿、人身损害赔偿等案件中，遇到被 执行人暂无财产或确无财产可供执行时，法院穷尽与案件相 适应的执行措施后，只能中止或终结执行。申请人因其合法 权益得不到实现对执行产生误解，迁怒于法院和社会，导致有的申请人四处*、告状。 影响了党在人民群众中的威信，损害了人民法院的形象，也牵制了人民法院执行机构大量的人力、物力，从而给社会带来了不安定因素。据统计我师两 级三院现有确无财产可供执行案件45件，其中被执行人下 落不明21件，被执行人无履行能力24件。为有效地缓解“执行难”所引发的矛盾，避免生活困难的申请人采取*闹访等影响社会稳定的行为，体现我师党 委亲民、利民的执政理念，彰显执政为民宗旨。根据有关文 件精神和其他一些单位的经验，设立执行案件特困群体救助

　　基金是从机制体制上解决此类问题的有效途径。我院按照兵团分院要求，在借鉴他人经验，充分调研的基础上，向师党 委政法委申请设立执行案件特困群体救助基金。

　　农十三师中级人民法院

　　20**年**月**日

司法救助申请书5

尊敬的**x区人民法院：

　　你好！

　　我叫**x，女，****年**月**日出生，汉族，农民，系**x区**x镇**x村**x组人，现住****x，联系电话：********

　　请求事项：免交诉讼费用

　　事实和理由：

　　申请人已向贵院提起离婚诉讼，但是由于申请人被婆家暴力赶出家门，患病加没有生活来源，目前生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　此致

敬礼

　　申请人：**x

　　日期：****年**月**日

司法救助申请书6

尊敬的领导：

　　申请人：某某某

　　请求事项：免交诉讼费用

　　理由：申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　此致

　　某某区人民法院

　　申请人：某某某

　　20XX年7月15日

司法救助申请书7

　　申请人：某某某

　　请求事项：免交诉讼费用

　　理由：

　　申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

申请人：

日期：

司法救助申请书8

十三师党委政法委：

　　自20**年以来，本人师法院按照党委政法委和兵团分院的统一部署，先后两次积极开展清理执行积案活动，取得了显著成效，执行工作步入良性循环轨道。但是，执行难问题并未根本解决，仍有相当一部分案件因多种原因难以执行，特别是在执行标的较大的"刑事附带民事赔偿、交通事故损害赔偿、人身损害赔偿等案件中，遇到被执行人暂无财产或确无财产可供执行时，法院穷尽与案件相适应的执行措施后，只能中止或终结执行。申请人因其合法权益得不到实现对执行产生误解，迁怒于法院和社会，导致有的申请人四处*、告状。影响了党在人民群众中的威信，损害了人民法院的形象，也牵制了人民法院执行机构大量的人力、物力，从而给社会带来了不安定因素。据统计本人师两级三院现有确无财产可供执行案件45件，其中被执行人下落不明21件，被执行人无履行能力24件。为有效地缓解“执行难”所引发的矛盾，避免生活困难的申请人采取*闹访等影响社会稳定的行为，体现本人师党委亲民、利民的执政理念，彰显执政为民宗旨。

　　根据有关文件精神和其他一些单位的经验，设立执行案件特困群体救助基金是从机制体制上解决此类问题的有效途径。本人院按照兵团分院要求，在借鉴他人经验，充分调研的基础上，向司法申请设立执行案件特困群体救助基金。

　　20**年11月30日

司法救助申请书9

尊敬的**x区人民法院：

　　申请人：**x，女，****年x月x日出生，汉族，农民，系**x区**x镇**x村**x组人，现住****x，联系电话：********

　　请求事项：免交诉讼费用

　　事实和理由：

　　申请人已向贵院提起离婚诉讼，但是由于申请人被婆家暴力赶出家门，患病加没有生活来源，目前生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　申请人：

　　年月日

司法救助申请书10

　　申请人：XXX，男，汉族，19XX年5月16日出生，住：XXXXXXXXXXXXXX号，系被害人XXXXXXX之父。

　　申请人：XXXX，女，汉族，19XXXX年4月20日出生，住址同上，系被害人XXXXXX之母。

　　请求事项：请求依法对二申请人司法救济五万元。

　　事实与理由：

　　XXXXXX故意伤害刑事附带民事一案，现XXXXX中级人民法院依法审理，在案件进行过程中，被告人及其家属未与申请人联系过，也未对申请人进行赔偿，在开庭前，被告人XXXXXX也拒绝赔偿，作为申请人XXXXX受到丧子之痛，天天哭，现在神经兮兮，需要吃药治疗及专人看管，申请人也年龄已大，挣钱也少，维持一个家庭很困难。

　　鉴于，二申请人未能获得犯罪分子的赔偿，也无人愿意替犯罪分子代为赔偿和其他方面的补偿的方面，希望法院从帮助弱势群体，彰显司法为民的需要及不让被害人亲属“流血又流泪”的困境，并根据中央政法委员会最高人民法院、最高人民**部、民政部、司法部、*人力资源和社会保障部关于开展刑事被害人救助工作的若干意见及关于刑事案件被害人特别困难救助的实施办法及关于刑事案件被害人特别困难救助的实施办法，进行对申请人进行司法救济五万元。

　　申请人：XXXXXXXX

　　20**年7月1日

司法救助申请书的3篇（扩展2）

——*的司法救助申请书3篇

*的司法救助申请书1

　　申请人：

　　**年北海市宝美有限公司被北海市*违法扣押查封灭失400余万元商品财产，被北海市*人员吕维澄等包庇犯罪、挟持会计出纳、纵容刀刺、枪击、侵占、绑架等严重刑事侵害。全体股东员工被光身逐出北海、为维护法人公民合法权益，申清人长期缠于举债诉讼*。十八年了，早己债台高筑，告债无门，生存危机重重。

　　20**年北海市宝美有限公司涉*群案，中央向广西交办。申请人知其宝美冤假错案处理，追责阻力大。为维持生存和规避债务矛盾激化等生存危机及社会稳定事故的发生。申请人首要诉求北海市*机关对宝美公司报案*十数年的*人员挟持会计出纳包庇侵占罪犯、绑架等严重刑事犯罪立案追赃，以解生存债务危困急需。然北海市*机关等只见雷声没有作为。无奈向广西高级人民法院申请司法救助50万元。以解生存、高额债务利息、听证诉讼律师费等费用急需。

　　申清人：

　　20**年**月**日

*的司法救助申请书2

　　申请人：李**，男，汉族，**年9月17日出生，住XX市XX区XXXX村村民。

　　请求事项：

　　请求法院给予司法救助。

　　事实与理由：

　　原告李西山与被告祖彪道路交通事故纠纷一案贵院受理后，于20**年5月18日依法作出(20**)泰山民初字第22号民事判决书。

　　现该判决已发生法律效力，且履行期已满，但被告仍未履行，后向贵院提出强制执行申请以保障申请人的合法权益，但被告人至今未露面，因申请人经道路交通事故后丧失经济能力，申请人之妻有糖尿病一家人毫无生活来源，特向贵院申请司法救助，请予批准。

　　申请人：

　　二0XX年十二月二十八日

*的司法救助申请书3

　　申请人：**x

　　请求事项：免交诉讼费用

　　理由：申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　申请人：

　　日期：

司法救助申请书的3篇（扩展3）

——司法救助申请书18篇

司法救助申请书1

　　申请人:

　　身份证:

　　申请救助理由:

　　我因20**年5月21日被绑架抢劫以后,钱被抢光,不幸患上严重的肝病,一直在治疗,靠药物控制病情,维持生命。病情时好时坏,极不稳定,由于支付不起昂贵的医药费,只能回家通过农村简单的`中药治疗。医生建议:只有手术和化疗才能达到效果,估计要十多万元的手术化疗及其他费等。这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前,我曾到北海市人民医院、北海市第二人民医院、广西医科大肿瘤医院、广西医科大第一附属医院检查治疗,花费了三万多元,所有亲朋好友的钱都借遍了,己

　　是负债累累。为了帮助我治病,我的妻子外出打工,我的小儿子辍学在家,我的长子陈柏志在北海卫生学校就读,我的女儿陈秋利在北海七中读高中。

　　签于上述情况,为早日奏足医药费进行手术,延续生命。因此,我特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元,为解决我的医药费,子女读书和家庭实际生活困难问题。直到至今仍未见结果，因此恳请上级职能部门,深情关注本案,检查督办,衷心地感谢你们。

司法救助申请书2

尊敬的**：

　　我因20**年5月21日被绑架抢劫以后，钱被抢光，不幸患上严重的肝病，一直在治疗，靠药物控制病情，维持生命。病情时好时坏，极不稳定，由于支付不起昂贵的医药费，只能回家通过农村简单的中药治疗。医生建议: 只有手术和化疗才能达到效果，估计要十多万元的手术化疗及其他费等。这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前，我曾到北海市人民医院、北海市第二人民医院、广西医科大肿瘤医院、广西医科大第一附属医院检查治疗，花费了三万多元，所有亲朋好友的钱都借遍了，己是负债累累。为了帮助我治病，我的妻子外出打工，我的小儿子辍学在家，我的长子陈柏志在北海卫生学校就读，我的女儿陈秋利在北海七中读高中。

　　签于上述情况，为早日奏足医药费进行手术，延续生命。因此，我特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元，为解决我的医药费，子女读书和家庭实际生活困难问题。直到至今仍未见结果，因此恳请上级职能部门，深情关注本案，检查督办，衷心地感谢你们。

　　申请人：

　　**年**月**日

　　【相关阅读】司法救助申请指南

　　一、司法救助申请条件

　　申请司法救助必须具备两个条件：一是当事人的合法权益受到了侵害；二是当事人经济上确有困难，难以承担部分或全部诉讼费用。

　　二、司法救助申请所需材料

　　1、司法救助申请书；

　　2、所在街道（乡镇）*、民政部门或者工作单位出具的正式申请人经济确有困难的证明；

　　下列当事人提出司法救助申请时，还应当提交由所在街道（乡镇）*、民政部门等相关单位出具的有关证明：

　　①孤寡老人、孤儿或农村“五保户”；

　　②没有固定生活来源的残疾人、患有严重疾病的人；国家规定的优抚、安置对象；

　　③正在接受城市居民最低生活保障、农村特困户救济或者领取失业保险金，无其他收入的；

　　④因自然灾害或者其他不可抗力造成生活困难，正在接受社会救济，或者家庭生产经营难以为继的；

　　⑤正在接受有关部门法律援助的。

　　3、当事人为社会福利机构、敬老院、优抚医院、精神病院、社会救助站、特殊教育机构等社会公共福利单位的，还应提交其上级主管部门或者民政部门出具的证明。

　　【温馨提示】：司法救助申请一般情况下都包括书面和口头两种形式，我国的法律援助制度根据各地的不同实践亦采用了书面和口头形式。具体到司法救助，作者认为应当采用书面申请一种形式，因为人民法院是国家的审判机关，是权力机关，由其实施的救助应当具有严肃性和严格性，并应符合节约人民法院人力资源的原则。当事人符合司法救助条件，请求人民法院予以司法救助时，除了应当提交书面申请并写明申请理由外，还应提供相关证明，其中因生活困难或者追索基本生活费用申请司法救助的，应当提供本人及其家庭经济状况符合当地*有关部门规定的公民经济困难标准的`证明，此证明应有县级以上民政部门出具。

　　三、司法救助审查程序

　　人民法院对当事人司法救助的请求，由受理该案的审判人员负责审查，既要审查申请人申请救助的理由是否成立，属不属于应当给予救助的范围，又要审查申请人符不符合救助的经济条件和诉讼能力条件，并且有没有法定证明机关的证明文件。经过审查，符合救助条件的，由审判人员提出同意意见，经庭长审核同意后，报主管副院长审批，其中申请减、缓、免交诉讼费，数额较大的，报院长审批。对申请不符合条件的，发出不予司法救助通知书。

　　【备注】：申请救助是否成功，对此相关文件规定救助决定应当自立案之日起十个工作日内作出（案情复杂的救助案件，经院领导批准，可以适当延长）。决定救助的，应当在七个工作日内按照相关财务规定办理手续。在收到*门拨付的救助金后，应当在两个工作日内通知救助申请人领取救助金。如果不符合救助条件或者具有不予救助情形的，应当将不予救助的决定及时告知救助申请人，并做好解释说明工作。另外，意见还指出，救助金一般应当一次性发放。情况特殊的，可以分批发放。

　　四、司法救助的实施流程

　　人民法院对当事人司法救助的申请经审查符合条件的，应根据其申请救助的内容采取不同的救助措施。具体办法是，由受理申请的审判人员在审查同意后，根据当事人的请求内容制作或者减、缓、免交诉讼费的通知，或者是指定承担法律援助义务的律师事务所指派律师担任辩护人或诉讼代理人的通知，或者是建议*机关调查取证的通知，经主管领导审核同意后，申请救助的当事人持该通知到相应部门办理救助事项。

　　五、救助标准规定

　　对于救助的金额，相关文件指出救助金以案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月*均工资为基准确定，一般不超过36个月的月*均工资总额。损失特别重大、生活特别困难，需适当突破救助限额的，应当严格审核控制，救助金额不得超过人民法院依法应当判决给付或者虽已判决但未执行到位的标的数额。

司法救助申请书3

尊敬的**：

　　我因20**年5月21日被绑架抢劫以后，钱被抢光，不幸患上严重的肝病，一直在治疗，靠药物控制病情，维持生命。病情时好时坏，极不稳定，由于支付不起昂贵的医药费，只能回家通过农村简单的中药治疗。医生建议: 只有手术和化疗才能达到效果，估计要十多万元的手术化疗及其他费等。这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前，我曾到北海市人民医院、北海市第二人民医院、广西医科大肿瘤医院、广西医科大第一附属医院检查治疗，花费了三万多元，所有亲朋好友的钱都借遍了，己是负债累累。为了帮助我治病，我的妻子外出打工，我的小儿子辍学在家，我的长子陈柏志在北海卫生学校就读，我的女儿陈秋利在北海七中读高中。

　　签于上述情况，为早日奏足医药费进行手术，延续生命。因此，我特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元，为解决我的医药费，子女读书和家庭实际生活困难问题。直到至今仍未见结果，因此恳请上级职能部门，深情关注本案，检查督办，衷心地感谢你们。

　　申请人：

　　**年**月**日

　　【相关阅读】司法救助申请指南

　　一、司法救助申请条件

　　申请司法救助必须具备两个条件：一是当事人的合法权益受到了侵害；二是当事人经济上确有困难，难以承担部分或全部诉讼费用。

　　二、司法救助申请所需材料

　　1、司法救助申请书；

　　2、所在街道（乡镇）*、民政部门或者工作单位出具的正式申请人经济确有困难的证明；

　　下列当事人提出司法救助申请时，还应当提交由所在街道（乡镇）*、民政部门等相关单位出具的有关证明：

　　①孤寡老人、孤儿或农村“五保户”；

　　②没有固定生活来源的残疾人、患有严重疾病的人；国家规定的优抚、安置对象；

　　③正在接受城市居民最低生活保障、农村特困户救济或者领取失业保险金，无其他收入的；

　　④因自然灾害或者其他不可抗力造成生活困难，正在接受社会救济，或者家庭生产经营难以为继的；

　　⑤正在接受有关部门法律援助的。

　　3、当事人为社会福利机构、敬老院、优抚医院、精神病院、社会救助站、特殊教育机构等社会公共福利单位的，还应提交其上级主管部门或者民政部门出具的证明。

　　【温馨提示】：司法救助申请一般情况下都包括书面和口头两种形式，我国的法律援助制度根据各地的不同实践亦采用了书面和口头形式。具体到司法救助，作者认为应当采用书面申请一种形式，因为人民法院是国家的审判机关，是权力机关，由其实施的救助应当具有严肃性和严格性，并应符合节约人民法院人力资源的原则。当事人符合司法救助条件，请求人民法院予以司法救助时，除了应当提交书面申请并写明申请理由外，还应提供相关证明，其中因生活困难或者追索基本生活费用申请司法救助的，应当提供本人及其家庭经济状况符合当地*有关部门规定的公民经济困难标准的证明，此证明应有县级以上民政部门出具。

　　三、司法救助审查程序

　　人民法院对当事人司法救助的请求，由受理该案的审判人员负责审查，既要审查申请人申请救助的理由是否成立，属不属于应当给予救助的范围，又要审查申请人符不符合救助的经济条件和诉讼能力条件，并且有没有法定证明机关的证明文件。经过审查，符合救助条件的，由审判人员提出同意意见，经庭长审核同意后，报主管副院长审批，其中申请减、缓、免交诉讼费，数额较大的，报院长审批。对申请不符合条件的，发出不予司法救助通知书。

　　【备注】：申请救助是否成功，对此相关文件规定救助决定应当自立案之日起十个工作日内作出（案情复杂的救助案件，经院领导批准，可以适当延长）。决定救助的，应当在七个工作日内按照相关财务规定办理手续。在收到*门拨付的`救助金后，应当在两个工作日内通知救助申请人领取救助金。如果不符合救助条件或者具有不予救助情形的，应当将不予救助的决定及时告知救助申请人，并做好解释说明工作。另外，意见还指出，救助金一般应当一次性发放。情况特殊的，可以分批发放。

　　四、司法救助的实施流程

　　人民法院对当事人司法救助的申请经审查符合条件的，应根据其申请救助的内容采取不同的救助措施。具体办法是，由受理申请的审判人员在审查同意后，根据当事人的请求内容制作或者减、缓、免交诉讼费的通知，或者是指定承担法律援助义务的律师事务所指派律师担任辩护人或诉讼代理人的通知，或者是建议*机关调查取证的通知，经主管领导审核同意后，申请救助的当事人持该通知到相应部门办理救助事项。

　　五、救助标准规定

　　对于救助的金额，相关文件指出救助金以案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月*均工资为基准确定，一般不超过36个月的月*均工资总额。损失特别重大、生活特别困难，需适当突破救助限额的，应当严格审核控制，救助金额不得超过人民法院依法应当判决给付或者虽已判决但未执行到位的标的数额。

司法救助申请书4

　　申请人:陈** 男 汉族 农民 户籍:广西博白县双旺镇周旺村小江队

　　身份证:4525******x 电话:130****

　　申请救助理由:

　　本人因20**年5月21日被绑架抢劫以后,钱被抢光,不幸患上严重的肝病,一直在治疗,靠药物控制病情,维持生命。病情时好时坏,极不稳定,由于支付不起昂贵的医药费,只能回家通过农村简单的中药治疗。医生建议: 只有手术和化疗才能达到效果,估计要十多万元的手术化疗及其他费等。这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前,本人曾到北海市人民医院、北海市第二人民医院、广西医科大肿瘤医院、广西医科大第一附属医院检查治疗,花费了三万多元,所有亲朋好友的"钱都借遍了,己

　　是负债累累。为了帮助本人治病,本人的妻子外出打工,本人的小儿子辍学在家,本人的长子陈柏志在北海卫生学校就读,本人的女儿陈秋利在北海七中读高中。

　　签于上述情况,为早日奏足医药费进行手术,延续生命。因此,本人特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元,为解决本人的医药费,子女读书和家庭实际生活困难问题。直到至今仍未见结果，因此恳请上级职能部门,深情关注本案,检查督办,衷心地感谢你们。

　　此致

　　各级职能部门

　　申请人：陈**

　　20**年x月x日

司法救助申请书5

尊敬的"珠海市金湾区人民法院：

　　因申请人现今伤残失业没有收入，兹就人身伤害索赔一案，依据《最高人民法院关于对经济确有困难的当事人提供司法救助的规定》第三条、第四条、第五条申请司法救助，请人民法院先予核准缓交诉讼费用。

　　此致

　　珠海市金湾区人民法院

　　申请人：韩某生

司法救助申请书6

　　尊敬的民政相关部门领导：

　　我叫**，现年25岁，是咸宁市咸安区大幕乡石桥村村1组村民。我家原有3 口人，母亲、我和弟弟。由于我和弟弟目前都没有成家，一直以来，我们家都是靠勤劳的母亲操持内外，我和弟弟陈超过早辍学、没有文化，只能常年在外靠打工勉强养活自己。

　　20**年3月21日，作为一家之主的母亲在参加我们1组合作劳动时不慎摔倒，导致后脑勺摔碎。这对于本来拮据的家庭来说犹如晴天霹雳、雪上加霜。受伤后的母亲被紧急送往咸宁市人民医院救治，在医院立即进行了开颅手术，短短五天时间花费了8万余元，这对于原本拮据的家庭来说无疑是沉重的经济负担。20**年3月25日终因病情严重，医治无效而返，于当天就依依不舍地抛开我们兄弟俩撒手人寰。在我几个已出嫁姐姐的大力支持下，我们又东拼西凑花了近3万元安葬了母亲。

　　巨额的医疗费用、沉重的债务、加上母亲的离世，我们兄弟俩终日以泪洗面、不知

　　所措。在这十分困难的情况下，我们石桥村1组代表全体村民送来了10600元的救助款，令我们兄弟俩感激不已。我几个已出嫁的姐姐也都过得不宽裕，已经为母亲的治疗及安葬负担了5万余元，我们也不好意思再要求她们来承担剩下近4万元的债务了。

　　在我们最困难、最无助的时候，我想到了党、想到了*、想到了民政部门。为此，我特大胆向民政部门提出救助申请。

　　恳请贵单位能积极予以救助，我们将不胜受恩感激。

　　此致

　　敬礼

　　申请人：

　　20**.4.15

　　

司法救助申请书7

**县人民法院：

　　贵院受理的申请人邹**诉吴**、*人寿财产保险股份有限公司**分公司一案，现申请人邹**由于交通事故致残且无固定生活来源，无法全额缴纳诉讼费，特向法院申请缓(免)诉讼费，请予准许。

此致!

　　申请人：

　　年 月 日

司法救助申请书8

　　因申请人现今伤残失业没有收入，兹就人身伤害索赔一案，依据《最高人民法院关于对经济确有困难的当事人提供司法救助的规定》第三条、第四条、第五条申请司法救助，请人民法院先予核准缓交诉讼费用。

　　此致

敬礼

　　申请人：韩某生

　　20**年3月29日

司法救助申请书9

　　申请人：姜某某，女，汉族，20**年**月x日出生，住址：江西省上饶市鄱阳县**x。

　　申请事项：申请司法救助

　　事实与理由：20**年3月25日，被告**驾驶的浙A**x号轿车，在东文路由东向西行驶到东新路口，向南左转弯逆向驶入非机动车道，与非机动车道内由南向北正常行驶的原告的电动自行车发生碰撞，造成原告身体严重伤害的交通事故，事故被告**负全部责任，其他人员无责。

　　事故发生后，申请人被送往一一七医院紧急救治，前后总共产生医药费二十多万元，肇事车辆未参加机动第三章责任强制险，未按规定进行安全技术检验，肇事司机又是醉酒驾驶，因犯交通肇事罪被贵院依法判处有期徒刑，但对申请人的医疗费赔偿却始终未予以落实，该案经贵院杭下民初字第**x号民事判决，判决被告**赔偿申请人医药费205614.83元。

　　判决生效后，被告**未予以履行，申请人向贵院申请了强制执行立案，案号为杭下执民字第**x号，但由于被告**因此事正在执行刑罚，迟迟未能执行，但是，申请人因此次事故，为了救治保命，家庭四处借债，现在申请人病情虽有稳定，但还需后续治疗，并且失去了劳动能力，家庭经济情况非常困难，无奈之下，只能向贵院申请司法救助人民币5万元，以度治病救困之需。恳请贵院领导予以怜悯批准。

　　此致

敬礼

　　申请人：

　20**年x月x日

司法救助申请书10

　　申请人：某某某

　　请求事项：免交诉讼费用

　　理由：

　　申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　此致

某某区人民法院

　　申请人：某某某

　　20**年7月15日

司法救助申请书11

　　申 请 人：**x

　　请求事项：免交诉讼费用

　　理 由：

　　申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　此致

　　**区人民法院

　　申请人：**x

司法救助申请书12

尊敬**区人民法院：

　　申请人：**，女，****年x月x日出生，汉族，农民，系**x区**x镇**x村**x组人，现住****x，联系电话：********

　　请求事项：免交诉讼费用

　　事实和理由：

　　申请人已向贵院提起离婚诉讼，但是由于申请人被婆家暴力赶出家门，患病加没有生活来源，目前生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　申请人：

　　年 月 日

司法救助申请书13

**x：

　　自20**年以来，本人师法院按照党委政法委和兵团分院的统一部署，先后两次积极开展清理执行积案活动，取得了显著成效，执行工作步入良性循环轨道。但是，执行难问题并未根本解决，仍有相当一部分案件因多种原因难以执行，特别是在执行标的较大的"刑事附带民事赔偿、交通事故损害赔偿、人身损害赔偿等案件中，遇到被执行人暂无财产或确无财产可供执行时，法院穷尽与案件相适应的执行措施后，只能中止或终结执行。申请人因其合法权益得不到实现对执行产生误解，迁怒于法院和社会，导致有的申请人四处*、告状。影响了党在人民群众中的威信，损害了人民法院的形象，也牵制了人民法院执行机构大量的人力、物力，从而给社会带来了不安定因素。

　　据统计本人师两级三院现有确无财产可供执行案件45件，其中被执行人下落不明21件，被执行人无履行能力24件。为有效地缓解“执行难”所引发的矛盾，避免生活困难的申请人采取*闹访等影响社会稳定的行为，体现本人师党委亲民、利民的执政理念，彰显执政为民宗旨。根据有关文件精神和其他一些单位的经验，设立执行案件特困群体救助基金是从机制体制上解决此类问题的有效途径。

　　本人院按照兵团分院要求，在借鉴他人经验，充分调研的基础上，向司法申请设立执行案件特困群体救助基金。

　　**

　　20**年11月30日

司法救助申请书14

　　申 请 人：某某某

　　请求事项：免交诉讼费用

　　理 由：申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　此致

　　某某区人民法院

　　申请人：某某某

　　20**年x月x日

司法救助申请书15

尊敬的**x区人民法院：

　　申请人：**x，女，****年x月x日出生，汉族，农民，系**x区**x镇**x村**x组人，现住****x，联系电话：********

　　请求事项：免交诉讼费用

　　事实和理由：

　　申请人已向贵院提起离婚诉讼，但是由于申请人被婆家暴力赶出家门，患病加没有生活来源，目前生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　此致

　　**x区人民法院

　　申请人：****

　　****年x月**日

司法救助申请书16

　　申请人刘保民、男，73岁、汉族、原**有限公司董事长，现无业无居所。户藉所在地：**x。暂寄住祖藉：**x。唐必凤、女、44岁、汉族、原**x有限公司股东、总经理助理，现无业无居所。户藉所在地：**。暂寄住**x。

　　1994年**有限公司被北海市*违法扣押查封灭失400余万元商品财产，被北海市*人员吕维澄等包庇犯罪、挟持会计出纳、纵容刀刺、枪击、侵占、绑架等严重刑事侵害。全体股东员工被光身逐出北海、为维护法人公民合法权益，申清人长期缠于举债诉讼*。十八年了，早己债台高筑，告债无门，生存危机重重。

　　20**年**有限公司涉*群案，中央向广西交办。申请人知其宝美冤假错案处理，追责阻力大。为维持生存和规避债务矛盾激化等生存危机及社会稳定事故的发生。申请人首要诉求北海市*机关对宝美公司报案*十数年的*人员挟持会计出纳包庇侵占罪犯、绑架等严重刑事犯罪立案追赃，以解生存债务危困急需。然北海市*机关等只见雷声没有作为。无奈向广西高级人民法院申请司法救助50万元。以解生存、高额债务利息、听证诉讼律师费等费用急需。

　　此呈

　　**x高级人民法院

　　罗殿龙院长明鉴

　　申清人：北海市**有限公司

　　法定代表人：

　　股东员工代表：

　　20**年x月x日

司法救助申请书17

　　因申请人现今伤残失业没有收入，兹就人身伤害索赔一案，依据《最高人民法院关于对经济确有困难的当事人提供司法救助的规定》第三条、第四条、第五条申请司法救助，请人民法院先予核准缓交诉讼费用。

　　此致

　　珠海市金湾区人民法院

　　申请人：韩某生

　　20**年3月29日

司法救助申请书18

尊敬的领导：

　　申请人：某某某

　　请求事项：免交诉讼费用

　　理由：申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

　　请予准许为盼。

　　此致!!

　　申请人：

　　年 月 日

司法救助申请书的3篇（扩展4）

——农村大病救助的申请书3篇

农村大病救助的申请书1

**县民政局：

　　我叫**，男，汉族，现年**岁，患鼻咽癌骨转移，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。一直在川北医学院住院放化疗，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

　　放化疗已用去治疗费10万多元，对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，已是负债累累，加上年迈的父亲患有直肠癌，孩子还在读书，鉴于我家庭的特殊困难情况，特恳请民政局给予医疗救助！

　　申请人：**

　　申请时间：20**年**月**日

农村大病救助的申请书2

**县民政部门：

　　我叫李x，男，汉族，现年23岁，x县人，现居住于x县核桃窝村。

　　我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20XX年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

　　医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的.钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

　　鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

　　此致

敬礼！

　　申请人：**

　　20**年x月x日

农村大病救助的申请书3

**区民政局（或**镇民政办）：

　　我是**村（单位）**队**x（户主姓名），男，**年**月出生，家庭有**口人，家庭收入一**为主。

　　现因**（患者姓名与户主姓名关系）不幸在**年**月检查出患者有**病，第一次到****医院住院救治，花去医疗费（以住院发票为准）**元，第二次到****医院住院救治，花去医疗费（以住院发票为准）**元，总共花去**元，总共得到新农合报销**元，总共自己负担**元，现在给家庭造成了很大的困难，特向*民政部门申请医疗救助，恳请批准。

　　申请人：**x（户主姓名）

　　**年**月**日

司法救助申请书的3篇（扩展5）

——大学救助申请书3篇

大学救助申请书1

尊敬的学校领导：

　　您好!

　　我来自***省**市**县的一个偏僻的农村。家中的劳动力只有父亲和母亲，父母亲均是农民。因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生；且母亲一直有病在身，全家的开支几乎由父亲一个人承担。

　　为了能让我上学，父母亲日夜劳碌奔波，可收入仅仅是维持家庭最基本的生活需要。几十年来一直过着贫苦的生活。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但我并不因此而放弃我的大学梦，经过我的奋斗努力。终于圆了我的大学梦，但是高昂的学费，让全家在高兴之余，也随之多了一份负担，每当开学时父母亲便愁容满面。

　　几经周折，父母终于向亲戚朋友借来了我的学费，但现在我们家早已是负债累累；我并没有被家庭情况所困扰，始终坚持学习，没有把自己的情况当成一种负担，在校期间我曾获得一次二等学习奖学金和一次三等奖学金。

　　在学习上，我努力刻苦，还参加了国家计算机等级考试和全国计算机技术与软件专业技术资格(水*)考试。

　　在生活上，为了尽量减少家庭负担，在空闲和休息期间，在不影响自己学业和学习的同时，我还参加了图书馆里面勤工俭学，这不仅减轻了家庭的生活负担，还学会了一些书本上不曾有的知识。在大一署假期间我到天津去做过短工，大二时在学校图书馆里找了份工作。对于之后的生活我有了更明确的目标和追求，积极参加社会实践活动，保持*的先进性思想，为加入*做好准备，作一名合格的大学生。

　　为了能给父母减轻负担，解决我的后顾之忧，遂向学校申请贫困助学金，希望各位老师能给予批准。谢谢!

　　申请人：**

　　日期：**x

大学救助申请书2

尊敬的学校领导：

　　您好!

　　我是**数学与计算机学院数学与应用数学专业的一名普通学生。

　　****年当我收到录取通知书时，我真的是喜忧参半，喜的是，终于可以进入梦寐以求的大学学习;忧的是，每年****元的学费从何而来?父母拿着我的录取通知书四处奔走，东借西凑，当我9月份我到大学报到时，终于把学费的钱教上去了，可是每月的生活费又成了家里的负担。好不容易度过了大学一年级的学习。可是如今，能借的钱都已经借完了。父母不再年轻，母亲体弱多病，家境亦无好转，面对每年2500元的学费以及哈尔滨高昂的生活开支，亲朋好友的帮助简直是杯水车薪!而我除了要完成学业之外，还兼任了社会工作，业余打工的所得很是有限。但是，我依然坚定地选择了大学这条路，因为我知道，在求学成才面前，任何经济上的困难都是暂时的、都是可以战胜的。我不畏惧困难，更不讳言贫穷，所以我郑重地写下了这份贫困申请。我在大学本科学习期间积极上进，遵纪守法，无任何违法违纪行为，品学兼优，诚实守信，没有任何不良行为;我希望在****学院这个人才荟萃的大熔炉里，能够继续创造佳绩，早出成绩、早日成才，早日为国家和社会贡献自己的才智和力量。

此致

敬礼!

　　申请人：**x

　　20**年**月**日

大学救助申请书3

尊敬的系领导、老师：

　　您们好!

我是**学院班学生。很荣幸的成为我校的一名学生。很荣幸在这里将度过未来四年的大学生活。一直以来，我始终保持着积极向上的.心态。时时以高标准要求自己做到全面发展。经过这些年的努力。我在各个方面都取得了很大的提高。在这里特向领导申请我想申请国家助学金。

　　我来自农村。对于当地当时的情况。亲朋好友都为我感到高兴能有机会上大学。怀着满腔的热情。我离开了我钟爱的故土来到他乡求学。带着家乡们的自豪与执着。我一直在努力的做着我应该做的事情—学习。可是在我求学的路上。父母省吃检用的钱把钱寄给我。他们希望我能过的好。父母只想让我好好学习。我只能用学习成绩来回报他们。每次向家里报告好成绩的时候。都可以感受到父母舒心的笑容。还有他们的嘱咐。让我再接再励!

　　由于家庭条件比较艰难，所以向学校提出申请国家助学金。在学习上本人在校期间品行良好，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺，在生活上，本人家庭经济困难，生活简朴。特别是近几年家乡干旱，家庭收入很低，父亲动过几次手术，母亲身体不太好，经常生病。假如能够获得国家助学金，我将在今后的学习生活中投入更多精力，来努力完成学业，争取优秀毕业。为班级为学院争光。通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础。

　　大学阶段是我人生中一个极为重要的阶段。在这大学四年中。我认为我会在各个方面都会获得了巨大的进步。综合素质得到很大的提高。所以我要特别感谢院里的大力培养以及老师在专业方面的深入指导和同学们在工作。生活中给我的支持和帮助。非常感谢国家给予我们大学生的帮助。资助优秀大学生完成学业。今天我得到了帮助。我会在以后的日子里更加严格要求自己。学好专业知识。争取早日服务社会。为国家奉献一份力量。

　　敬请各位领导、老师加以评判审核!

申请人：

　　20**年**月**日

司法救助申请书的3篇（扩展6）

——司法审计申请书3篇

司法审计申请书1

　　申请人：______，男，__年__月__日出生，现住__路，__小区__号楼__单元__号。

　　申请事项：对a公司自____年__月__日至____年__月__日经营____的财务状况及利润数额进行审计。

　　事实和理由：

　　申请人与a公司于____年__月__日就合作开发____事宜达成协议，并签订有《联营协议书》，申请人依约投资人民币__万元。____年__月，a公司擅自将____对外承包，收取费用，致使联营体无法进行生产经营。为了能够继续履行联营协议，申请人几经诉讼主张权利，现申请人已与a公司达成执行和解协议，和解协议约定原联营协议书于____年__月__日终止履行，但未对联营体联营期间的账目进行结算。

　　____年__月__日至____年__月__日，即申请人与a公司联营期间双方就开发____的.收入应当按原《联营协议书》第__条的约定五五分成。为了查清事实，申请人特向贵院申请对a公司自____年__月__日至____年__月__日经营____的财务状况及利润数额进行审计，望准予。

　　此致

　　____人民法院

　　申请人：______

　　____年__月__日

司法审计申请书2

　　申请人：**x，男，x年x月x日出生，现住x路，x小区x号楼x单元x号。

　　申请事项：对a公司自**年x月x日至**年x月x日经营**的财务状况及利润数额进行审计。

　　事实和理由：

　　申请人与a公司于**年x月x日就合作开发**事宜达成协议，并签订有《联营协议书》，申请人依约投资人民币x万元。**年x月，a公司擅自将**对外承包，收取费用，致使联营体无法进行生产经营。为了能够继续履行联营协议，申请人几经诉讼主张权利，现申请人已与a公司达成执行和解协议，和解协议约定原联营协议书于**年x月x日终止履行，但未对联营体联营期间的账目进行结算。

　　**年x月x日至**年x月x日，即申请人与a公司联营期间双方就开发**的收入应当按原《联营协议书》第x条的约定五五分成。为了查清事实，申请人特向贵院申请对a公司自**年x月x日至**年x月x日经营**的财务状况及利润数额进行审计，望准予。

此致。

　　申请人：**x

　　**年x月x日

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