医疗保障局,2020,年工作总结及,2021,年工作计划

　医疗保障局 0 2020 年工作总结及 1 2021 年工作计划 3 3 篇

　 篇一

　今年以来，在市委、市政府的坚强领导下，在省医疗保障局的精心指导下，市医疗保障局以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实上级决策部署，紧紧围绕“融入长江经济带、振兴江西北大门，打造区域率先发展战略高地”的奋斗目标，努力服务全市中心工作，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，不断完善医疗保障体系，切实保障了广大参保人员基本医疗需求，圆满完成了全年的各项工作目标任务。

　一、主要工作成效

　2020 年，我局重点开展了医保制度改革、打击欺诈骗保专项治理、医保扶贫、定点医药机构管理、支付方式改革、落实国家药品集采和医保基金市级统筹工作，疫情发生以来，着力做好“六稳”“六保”工作，不断提升人民群众的医保获得感、幸福感、安全感。截至 2020年 10 月底，全市城镇职工参保人数 ** 万人（其中生育保险参保人数** 万人），医保（含生育）基金收入 ** 亿元，医保（含生育）基金支出 ** 亿元，医保（含生育）累计结余 ** 亿元。城乡居民参保人数 **万人，基金收入 ** 亿元，基金支出 ** 亿元，累计结余 ** 亿元。全市

　建档立卡农村贫困人员住院医疗总费用 ** 亿元，共计 ** 万人次，其中基本医疗保险报销 ** 亿元； 大病保险（含二次补偿）报销 ** 万元； 补充保险报销 ** 万元； 医疗救助报销 ** 万元； 财政兜底 ** 万元。

　（一）以党建为引领，加强基层党组织“三化”建设，不断激发党员干部的干事创业热情年初，制定了《0 2020 年市医疗保障局党建工作要点》，通过加强基层党组织“三化”建设，召开了意识形态工作和党风廉政建设工作布置会，不断强化政治理论和意识形态工作力度，党建引领作用更加突出。

　一是认真组织政治理论学习。坚持不懈学习马克思列宁主义、毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系，把学习贯彻***新时代中国特色社会主义思想特别是******视察江西重要讲话精神作为首要政治任务，切实增强了干部职工的“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。截至 11 月底，共组织召开了 13 次党组中心组学习（扩大）会，重点学习了十九届二中、三中、四中、五中全会精神，《谈治国理政（第三卷）》主要内容，***系列重要讲话精神及省、市全会及上级部门主要会议精神、决策部署和工作安排等，为 ** 医疗保障事业健康发展奠定坚实的思想基础。

　二是加强“学习强国”学***台推广使用，实现了全体干部职工百分之百的覆盖。及时转发市直工委发布的学习通报情况，及时对全局学习情况进行通报，不断提高大家自觉学习使用的热情。

　三是加强党风廉政建设。完成廉政档案更新、岗位风险点排查工作和单位违规发放津补贴问题的自查整改，全面落实党风廉政建设责任制。

　四是完成了公务员职务与职级套转、晋升及参公人员职务与职级套转工作，符合条件人员全部按规定套转，截至到 11 月底，晋升一级主任科员 2 人、晋升四级主任科员 1 人。完成了事业单位机构编制事项调研摸底，为下一步事业单位改革打好基础。

　五是完成了市委第三巡察组对我局巡察及巡察反馈问题整改工作。

　六是抓好疫情联防联控工作，组织党员同志到社区帮建、抗击疫情捐款，组成党员突击队，全力投入防汛工作和“三城同创”等重点工作。

　七是成立了局机关党支部，完成局基层党组织的换届选举等工作。

　八是按照省委、市委组织部部署要求，开展了为期 3 天的学习贯彻党的十九届四中全会精神干部集中轮训。

　九是完成了市直工委基层党组织“三化”建设督导调研检查工作，有力地促进了局党组织“三化”建设工作。

　（二）贯彻落实法律法规和上级部署，在巩固现行制度的基础上，

　进一步推进三项制度改革

　1.巩固城乡居民医保制度，进一步推进门诊统筹制度改革。2017年，** 市将原城镇居民医保（人社局管理）和原新农合（卫健委管理）统一整合为城乡居民医保。城乡居民医保制度实施，实现了八统一（参保范围、筹资标准、待遇水平、医保目录、定点管理、基金管理、经办流程、大病保障），城乡居民参保的缴费标准、住院医疗费用的报销标准、业务经办流程等完全统一，消除了城乡医保的差异性，促进了城乡医保更加公平可持续。2019 年，为解决城乡群众慢性病、多发病、常见病的看门诊费用负担重的问题，我局大力实施城乡居民医保的门诊保障制度改革，将现行的个人账户制度过渡到门诊统筹制度，会同市卫健委出台了《** 市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则（试行）》（九医保字〔2019〕30 号）、《关于进一步加强高血压、糖尿病等慢性病患者门诊医疗保障的通知》（九医保字〔2019〕43 号）两个文件，进一步建立健全了三个层次的保障制度，加强了城乡居民门诊医疗保障。

　一是常见病（多发病）在乡镇（街道）卫生院、村（社区）卫生所门诊就医费用的报销 65%，在县级中医院中医药治疗费用报销 40%； 二是轻度高血压和轻度糖尿病的药品费用，在乡镇（街道）卫生院、村（社区）卫生所门诊就医费用报销 65%，在县级医院门诊就医费用报销 50%；

　三是门诊特殊慢性病的门诊就医费用，按照不同等级医院的住院报销比例报销（一级医院报销 90%、二级医院报销 80%、三级医院报销60%）。

　2.巩固职工基本医保和生育保险制度，进一步推进两大险种合并实施。贯彻执行《** 省人民政府办公厅关于印发江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》（赣府厅字〔2019〕94 号）文件，我局大力推进我市职工基本医保和生育保险合并实施，会同市卫健委、市财政局联合草拟了《** 市生育保险和职工医疗保险合并实施细则》，报请市政府常务会议审定并以市政府办公室名义印发（九府办发〔2020〕6 号）。我市两大险种从 2020 年 1 月 1 日起合并实施，实现了“四统一、两确保”。

　一是统一了参保登记，用人单位与在职职工参加职工基本医疗保险时同步参加生育保险； 二是统一了基金管理，生育保险基金并入职工基本医保基金，统一缴费比例，统一征缴管理，统筹层次一致。

　三是统一了医疗管理，统一定点医疗服务，统一执行医保“三个目录”（药品材料、诊疗项目和医疗设施）。

　四是统一了经办服务，参保、报销等业务经办服务由基本医保经办机构统一负责，信息管理系统一体化运行，实现了资源共享，提升了经办服务能力。

　五是确保了生育保险待遇不变，参保人员生育医疗费用、生育津贴等各项生育保险待遇按现行规定执行，所需资金从职工基本医保基金支付。

　六是确保了制度运行可持续，通过整合两大险种基金，增强了基金统筹共济能力，增强风险防范意识和制度保障能力。

　3.巩固机关事业单位人员基本医保制度，进一步推进机关事业单位人员的医疗补助制度。为进一步保障我市公务员医疗待遇，根据省人社厅、省财政厅《关于进一步落实公务员医疗补助政策的通知》（赣人社字〔2016〕260 号）文件精神，我局会同市财政局积极研究省外和省内有关地市的机关事业单位人员医疗保障政策，草拟了《** 市本级机关事业单位人员医疗补助实施办法》，报请市政府常务会议审定并以市政府办公室名义印发（九府办发〔2020〕7 号），并从 2020 年 1月 1 日起正式实施。在城镇职工基本医保和大病保险基础上进一步推进机关事业单位人员医疗补助，对城镇职工基本医保和大病保险政策支付范围以内的住院医疗、门诊特殊慢性病、特殊药品等医疗费用中的个人自付部分再给予 80%补助，对城镇职工基本医保和大病保险政策支付范围以外的住院医疗费用再给予 50%补助（年度最高支付 10 万元），大大提高了机关事业单位人员的医疗保障水平，住院医疗总费用的实际报销比基本达到了 85%以上。

　（三）大力开展脱贫攻坚，强化兜底保障，构建了“四道保障线”

　医保扶贫体系

　1.大力开展脱贫攻坚，强化兜底保障，构建了“四道保障线”医保扶贫体系。以基本医疗保险为主体，构建了“四道保障线”医保扶贫体系。以基本医疗保险为主体，构建了“基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险（或地方财政兜底）”的“四道线”医保扶贫体系，贫困人员住院医疗总费用报销比例控制在 90%的适度目标。

　一是确保应保尽保。对贫困人员参加城乡居民基本医疗保险实行全员全额财政资助参保，全市各地医保经办机构协同扶贫、卫健，民政等部门全面开展拉网式排查，确保贫困人员 100%参保，不漏一人，为贫困人员建立了基本医疗保障线（第一道保障）。

　二是优化大病保险。贫困人员参加城乡居民基本医疗保险同步参加大病保险，在大病保险报销上实行“一免、一减半、一不封顶”优惠政策。一免：在一级医院和二级医院的住院起付线由大病保险支付，个人免交；一减半：进入大病保险报销的报销起付线较普通参保人员降低 50%（由 1.34 万元减半至 0.67 万元）；一不封顶：对贫困人员取消大病保险报销封顶线（25 万元），上不封顶。通过实施“一免、一减半、一不封顶”优惠政策，进一步加强了贫困人员的大病保障。

　三是规范医疗救助。将贫困人员（城乡特困人员、城乡低保对象、城乡支出型低收入家庭贫困对象，建档立卡贫困人员）全部规范纳入医疗救助，门诊特殊慢性病和住院的政策范围内医疗费用在基本医疗

　保险和大病保险报销后，根据贫困程度给予不同比例的救助待遇。门诊特殊慢性病：城乡特困人员给予 100%救助、城乡低保对象及建档立卡一般贫困人员给予 60%救助；住院：城乡特困人员、城乡低保对象、城乡支出型低收入家庭贫困对象和建档立卡贫困人员分别给予 100%、75%、70%救助。

　四是建立兜底报销。由财政出资为贫困人员建立重大疾病医疗补充保险，或者由财政出资直接实施兜底报销。贫困人员门诊特殊慢性病和住院的医疗费用，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后，总体报销比例达不到医疗总费用 90%适度目标的，由补充保险或当地财政兜底报销到 90%，个人负担部分控制在 10%。

　一是以精准高效为核心，构建了“四个一”经办服务模式。一是“一张网”管理，在人头上精准对接。全市建档立卡贫困人员信息数据全部纳入城乡居民医保信息系统，精准标识身份，参保缴费、住院管理、费用报销等实现“一张网”管理，实现了系统化精准管理全覆盖。

　二是“一卡通”就医，在信息上精准共享。全市的市、县、乡、村四级2200多家定点医疗机构、800多家定点药店全部实现联网互通，一卡直通，包括贫困人员在内的参保人员人人持有医保卡、“一卡通”就医看病，“一卡通”结算报销。

　三是“一体化”经办，在服务上精准便捷。建立了纵向到底、横

　向到边的经办服务体系。市、县、乡、村四级纵向经办一体化，市、县设立医保经办大厅，各定点医院设立医保结算窗口、乡镇设立医保经办平台，村（所）设立医保代办站（点），确保身份核定、财政资助参保、医疗费用报销、转诊转院等经办服务的规则和流程统一。

　四是“一站式”结算，在报销上精准到位。整合“四道保障线”，以及其他如 25 种重大疾病专项救治的医保扶贫政策，在城乡居民医保系统上精准配置，“一整套”的政策待遇实现了在系统上“一站式”结算报销。贫困人员在 ** 市内定点医疗机构住院的，出院时在定点医院一站式报销医疗费用；在 ** 市外定点医疗机构住院的，出院后回当地医保经办服务大厅（平台、代办点）一站式报销。

　2.以持续发展为目标，实现整体运行“四协调”良好态势。通过实践，我市“四道保障线”医保扶贫体系、“四个一”经办服务模式，总体运行顺畅，主要体现有四个协调：

　一是基金收支协调平衡。坚持“总量控制、收支平衡、略有结余”原则，积极发挥基本医保主体作用，既实现了贫困人员就医看病基本保障，又保持了医保基金收支基本平衡。

　二是政策衔接协调有序。在保持政策连续性基础上，基本医保、大病保险、医疗救助、重大疾病补充保险和地方财政兜底“四道保障线”相互衔接、平稳运行、协同发力，作为脱贫攻坚加以固化，并根据运行情况适时调整优化，形成了稳定持续的医保扶贫体系。

　三是系统支撑协调一致。我市城乡民民医保信息系统主要设置了参保缴费、待遇报销、费用结算、财务业务一体化等四大类功能。支持所有人员在经办机构、代办机构、网络、网点办理参保缴费，精准设置了“五道线”政策标准，实现了两定机构的医药费用数据与医保经办机构实时共享，做到了业务、财务、管理流程有机融合、相关数据融为一体。

　四是部门统筹协调到位。通过协同扶贫、卫健、民政、财政等部门建立了“三统四定”协调机制，统一整合了分散在各部门管理的不同类别贫困人员的待遇政策和费用报销，对身份核定、参保缴费、费用报销等业务经办各个环节予以定责、定时、定点、定期，较好促进了“四道保障线”医保扶贫体系和“四个一”经办服务模式得到有力落实，有力保证了医保扶贫工作的政策协同性、服务规范性以及工作长效性。

　3.以问题为导向，全力落实医保扶贫问题整改。举全系统之力，全面排查、大力整改影响医保脱贫攻坚任务达成的突出问题，结合医保扶贫领域挂牌督战工作，逐项整改、逐户销号，确保医保扶贫成果经得起历史检验。

　一是领导重视，压实责任。我局党组会专题讨论中央巡视“回头看”、主题教育检视及脱贫攻坚考核反馈的有关问题，相关责任科室和分管领导主动认领问题，先后出台了挂牌督战工作方案、整改工作方

　案，成立了整改专题领导小组，切实做到主要领导亲自抓、分管领导具体抓；对标上级部门方案，出台《脱贫攻坚挂牌督战工作方案》《决战决胜脱贫攻坚全市医保扶贫“总决战”工作方案》。

　二是加强学习，提高认识。组织学习******关于扶贫工作的重要论述和重要指示精神及各级关于脱贫攻坚工作主要会议精神，召开局党组领导班子脱贫攻坚专项巡视“回头看”整改专题民主生活会。

　三是调研走访，以督促改。赴都昌县调研健康扶贫制度落实情况，重点围绕门诊统筹制度、家庭医生签约服务、基层医疗机构信息系统对接、重大疾病商业补充保险签订情况，实地走访都昌蔡岭乡镇卫生院、华山村卫生室、西塘村卫生室，召开县级健康扶贫部门座谈会，了解基层反映的问题和原因并收集有建设性的意见。开展医保扶贫领域挂牌督战工作，主要检查都昌县、庐山市、彭泽县、永修县、共青城市、修水县等医保领域“回头看”发现问题的整改情况。向未实现便捷结算产权公有村卫生室的县区医保局下发工作提示函，摸清底数和原因，7 月前实现了全市“村村通”。目前，我市医保扶贫领域发现问题已全部整改到位。

　（四）创新医保监管手段，开展医保基金专项治理今年以来，市医疗保障局坚持“用重典、出重拳”，聚焦重点，把握关键，突出“五抓”，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查

　复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持自查自纠问题处罚从宽、抽查复查发现问题处罚从严，通过开展打击欺诈骗保专项治理，进一步健全强化医保基金监管长效机制。

　一是部门联动。2020 年 6 月 29 日由市医疗保障局牵头，联合市卫健委制定下发《** 市医疗保障局、** 市卫健委关于印发〈** 市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案〉的通知》（九医保字〔2020〕53 号），多部门联动，积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。

　二是交叉检查。2020 年 7 月 31 日市医疗保障局联合市卫健委制定下发《** 市规范使用医保基金行为专项治理抽查方案》的通知(九医保字〔2020〕61 号)抽查方案，医保部门和卫健委部门分别将文件下发各县区，要求各县区按照抽查方案集中时间、集中人员开展对“三类机构”的抽查工作，实现 15 个县（市、区）全覆盖，同时由市局抽取县区 36 家二级以上医疗机构数据进行大数据筛查比对，对发现问题疑点和线索，交由各县区医疗保障局、卫健委抽调骨干组成检查组，进行县域之间的交叉检查，通过县域之间交叉检查既查处发现问题又培养锻炼县区基层监管队伍。同时今年省级层面上也开展了省级地市之间交叉检查和省医疗保障局组织的飞行检查，检查工作以成为基金监管的新常态。

　三是引入第三方监管力量。8-9 月购买第三方服务参与专项抽查，

　委托具有相关飞行检查资质的第三方平安科技公司参与由市医疗保障局、市卫健委联合组织规范使用医保基金专项检查工作，通过“双随机一公开”平台抽取确定了城区 7 家医疗机构接受现场专项检查，检查方式采用大数据分析信息化手段与传统的审病历、对清单、查资料、看现场等方法相结合的方式进行。截至 2020 年 11 月底，全市共检查定点医药机构 ** 家，自查自纠共退回违规基金 ** 万元，查处违规“定点医药机构”** 家，其中暂停结算 32 家，解除协议 5 家。追回医保基金 ** 万元，拒付 ** 万元，行政处罚 ** 家，罚款金额 ** 万元，共处理违法违规金额 2226.86 万元，专项治理工作取得了初步成效，切实保障广大参保人员的医疗待遇。

　进 （五）做好“六稳”工作，落实“六保”任务，促进 x ** 稳定与发展

　1.深入实施医保全民参保计划。积极推进职工基本医保和生育保险合并实施，将以个人身份参保的灵活就业人员纳入生育保险保障范围；加大城乡居民基本医保政策宣传力度，会同税务部门优化参保缴费方式，实现银行网点、服务大厅、微信、支付宝等线上、线下多种缴费渠道。职工基本医保和城乡居民基本医保参保率稳定在 95%以上。

　2.紧急调拨新冠肺炎患者救治费用。年初，我局和市财政局紧急会签印发《关于贯彻落实新型冠状病毒感染肺炎疫情防控精神迅速开展疫情应对和救治保障工作的通知》（九医保字〔2020〕4 号），从市

　级医保风险调剂金中紧急调拨 1 亿元（城乡居民医保 5000 万，职工医保 5000 万），预付给各级定点医院用于收治新冠肺炎患者。同时，会同市卫健委、市财政局按照确诊或疑似新冠肺炎患者的医疗费用结算标准，及时足额与各定点医疗机构结算收治的本地、省内异地，以及省外异地参保患者的救治费用，确保定点医院不因医疗费用问题而耽误患者救治，确保参保患者不因医疗费用问题而延误就医。

　3.组织落实国家药品和高值耗材集采，大幅降低了群众就医费用。从 2019 年 12 月 20 日至 2020 年 11 月 19 日共落实三批集采药品 112个品种政策落地。第一批 25 个品种 45 个品规、第二批 32 个品种 48个品规、第三批 55 个品种 60 个品规。截止 10 月底共计支付药品集中采购款 4752.98 万元，执行国家药品集中采购以来我市共节约费用25213.08 万元，中选药品平均降幅 53%、最高降幅 96.43%。如治疗糖尿病的阿卡波糖片为例，集采前药价为 61.92 元、集采后为 5.42 元，集中采购药品均为原研药或通过了一致性评价的仿制药，在药品价格降低同时药品的质量得到保障。11 月全市公立医疗机构已完成了国家组织的冠脉支架集中带量采购中选产品的采购量确认工作，明年 1 月1 日起可以直接挂网采购从均价 1.3 万元左右下降至 700 元左右的高值耗材冠脉支架，群众就医负担得到进一步减轻。

　4.实施医保费“减征缓缴”政策。今年 3 月份至 5 月份，全市对各级各类企业的职工医保费用实行了 3 个月减半征收，涉及企业 5271

　家，减半征收的总金额共计 9950 万元。另外，从今年 1 月份至 9 月份，对受疫情影响的企业，以及参保人员个人均实行了医保缴费的缓缴措施，缓缴期间不加收滞纳金，也不影响参保人员的医疗费用报销。

　5.实施“长处方”报销政策。疫情防控期间，为减少门诊特殊慢性病人到定点医疗机构就诊配药次数，全市医保支持定点医疗机构根据患者实际情况合理增加单次处方用药量，如对高血压、糖尿病等长期慢性病患者，经定点医疗机构诊治医生评估后可将处方用药量放宽至 3 个月，以保障患者疫情防控期间的用药需求。六是优化办事流程。优化简化慢性病申报评定流程，对轻度高血压、轻度糖尿病用药由所在乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）直接评定； 对门诊特殊慢性病中的 8 种Ⅰ类慢性病（恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血含输血、血友病），由所在县（市、区）最高等级公立定点医疗机构直接评定，评定后即时享受待遇，不再提交当地医保经办机构组织专家评定。对必须经过专家评估确定的25 种Ⅱ类慢性病，在优化简化、统一规范申请材料的基础上，将组织专家评估的周期由一个季度一次压缩为每月开展一次，全市各地医保经办机构每月 25 日（遇有节假日顺延）统一组织专家评定，评定后从次月起享受待遇。通过简化材料、优化流程、缩短时间，较好保障了慢性病患者诊疗用药。

　（六）着眼医保长远发展，进一步推进提高医保管理层次的两个体系建设

　一是推进提高医保诚信层次的医保信用体系建设。2019 年 7 月份以来，我局就着手建立医保信用体系，印发了《** 市医疗保障基金监管信用体系建设实施方案》、《关于聘任医疗保障基金检查员的通知》、《关于成立全市医疗保障基金监管队伍的通知》文件，健全完善了医保协议管理稽核检查情况处理程序（试行）和稽核通知书、告知书、结论书、调查笔录、现场检查笔录等规范性格式文书。今年 7 月正式出台了《** 市医疗保障信用评价管理暂行办法》，共六章十六条，定义了 8 种欺诈骗保行为为失信行为，明确了失信认定方式、惩戒方式和失信修复方法及时限，营造了医保违法失信可耻的社会氛围，初步建立我市医疗保障基金监管信用体系。二是推进提高医保统筹层次的基金市级统收统支工作。根据《** 省人民政府办公厅转发省医保局等部门关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见的通知》 （赣府厅字〔2020〕38 号）文件，我局会同市财政局、** 税务局、人行 ** 中心支行，在深入调研、广泛听取意见、凝聚共识的基础上，结合 ** 实际，四部门联合起草了《** 市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案（送审稿）》，报经市政府常务会审定后，以市政府办公室名义正式印发了《** 市人民政府办公室转发市医保局等部门关于 ** 市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案的通知》（九府办字〔2020〕72 号）

　文件，目前，全市医疗保险基金市级统收统支工作正在紧锣密鼓有序实施。

　二、存在的困难和问题

　（一）人员配置需尽快到位。机构改革以来，我局机关行政编制未完全到位，局属事业改革尚未启动，导致部分工作推动起来有一定困难，对局机关和经办机构如何抓住机遇，创新发展有一定制约和影响。

　（二）信息系统建设需加强。2014 年，** 市由于在全省率先上线包括医疗保险在内的“多险合一”信息系统，当时在全省起到了率先和表率作用。目前，因机构改革，医疗保障局的成立和医疗保险与养老保险的脱勾，医疗保障的信息系统需根据自身要求，加强信息化建设。

　（三）基金监管水平需提高。基金监管工作业务性强，目前，医保基金稽核队伍专业人员少，专业化不强，法律法规滞后，随着违规、欺诈骗保手段越来越隐蔽，面对花样繁多的欺诈骗取医保基金行为，难以对被监管机构或参保人员进行有效监管，严重制约了监管工作的推进。

　三、下步工作打算

　下一步，我局将依照“十四五”全民医疗保障规划纲要，在市委市政府的决策部署下，鼓励改革创新，激励干事创业，全力推动全市

　医疗保障事业高质量发展。

　（一）以“三化”建设为抓手，推动党建工作。

　以大楼搬迁为契机，不断加强党组织的标准化、规范化、信息化建设，强化精准施策，推动党建工作全面提升、全面过硬，进一步加强组织建设和党风廉政建设，加强党务工作业务培训，提升党务干部工作能力。

　（二）以深化改革为动力，提高医保管理层次。

　一是推进提高医保诚信层次的医保信用体系建设。我局就着手建立医保信用体系，明确了失信认定方式、惩戒方式和失信修复方法及时限，营造了医保违法失信可耻的社会氛围。

　二是推进提高医保统筹层次的基金市级统收统支工作。根据上级文件精神，我局会同市财政局、** 税务局、人行 ** 中心支行，全市医疗保险基金市级统收统支工作正在紧锣密鼓有序实施。

　三是进一步深入推进我市基本医疗保险支付方式改革，在我市开展基本医疗保险点数法总额控制下按病种分值付费方式改革。

　（三）以健全完善相关制度为基础，提升日常管理。

　结合即将开展的事业单位改革，做好人员配备相关工作，合理补充机关人员，选调交流合适人员进机关，尽快明确岗位、职责。协调增加事业单位编制数，科学合理设置岗位，稳定工作人员队伍。

　（四）以加快信息化建设为平台，加大医保政策宣传。进一步做

　好打击欺诈骗保专项治理相关工作，加强部门联动，定期交流，推动具体问题落到实处。加快推进“赣服通”、“好差评”系统、12345 热线平台相关建设。做好系统信息化招标及数字 ** 展示中心智慧医保信息化展示工作，加快推进医保信息化系统建设。

　篇二

　2020 年，在县委县政府的领导下，我局始终以人民为中心，坚持以保障参保人员的根本利益、打赢疫情防控阻击战以及决战决胜脱贫攻坚为目标，突出重点，攻克难点，打造亮点，全力推动全县 XX 事业新发展。现将我局 2020 年工作总结和 2021 年工作计划报告如下：

　一、基本情况

　（一）坚定不移加强党的建设，推进法治政府建设

　1.强化党对医保工作的领导。坚决贯彻落实******重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。抓好政治理论学习教育，强化意识形态工作，牢筑党员干部思想防线。

　2.提高政治站位，狠抓落实脱贫攻坚工作。把“脱贫攻坚”作为首要政治任务来抓，党组书记亲自组织谋划部署，抓落实。带头学习研讨，引领并推动了党组班子和党支部成员及全体干部学习《***

　新时代中国特色社会主义思想学习纲要》和《******关于扶贫工作重要论述》等书目，以******关于扶贫工作重要论述为指导，特别是在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话精神，党组书记发挥党组书记的带头作用聚焦脱贫攻坚领域存在的问题和不足，带领党组班子，指导支部党员开展学习，通过局党组会议、专题学习研讨会、支部三会一课等多种形式，研究部署医保扶贫工作，带头转作风、做好调研工作，找准工作思路。

　3.加强思想政治建设，不断强化政治引领。突出学习重点，强化理论学习。以党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，***新时代中国特色社会主义思想及******系列重要讲话精神特别是******在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话精神为主要内容，进一步增强了领导班子成员的理想信念，强化了理论武装，增强了贯彻落实党中央自治区、市委、县委及县直机关工委党建工作的重大决策部署自觉性。

　4.从严党内政治生活，全面增强党组织活力。坚持民主集中制原则，凡“三重一大”事项经班子集体研讨决策，党组书记坚持做到末位表态发言。认真组织支部成员观看警示教育片，不断提高支部创造力、凝聚力和战斗力。严格按照标准抓好党费收缴，每位党员都能自觉、自愿、按月到组织委员处交纳党费。

　5.从严治党，全面加强党风廉政建设工作。通过学习相关学习资

　料，进一步加强党风廉政建设、意识形态、脱贫攻坚的学习意识。在党风廉政建设工作中，规范学习并长期抓好党组成员带头做好履行责任，注重“一岗双责”。我局党员干部时刻紧绷纪律作风这根弦，存戒惧、知敬畏、守底线；党组织要进一步提高政治站位，深入贯彻落实******关于加强作风建设重要批示精神，严格落实《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》要求，持之以恒抓好作风建设，不断巩固拓展中央八项规定精神，弘扬新风正气。

　二、工作亮点

　（一）打击欺诈骗保方面

　1. 高度重视、迅速行动。

　为规范医疗保障基金使用，保障基金安全，根据上级工作部署及要求，根据《医疗保障局关于 2020 年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》、《X 市医疗保障局关于 2020 年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》等文件精神，我县 4 月份开展了为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动，活动取得了显著成效。

　2. 突出重点，效果良好。

　一是贯彻落实上级统一部署，根据 X 市医疗保障局关于《X 市 2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件要求，在 2019 年年终考评专家审核病历共查出违规金额 X 元，在自查自纠阶段，全县所有 X 家定

　点医疗机构 X 家定点零售药店向我局提交自查自纠报告，此次自查自纠违规金额 X 元。

　二是对各医药疗机构进行现场检查，检查中发现部分医疗机构存在挂床住院、轻症住院、B 超影像医师无证执业、套餐式检查、过度使用高值耗材、不合理用药、村卫生室存在冒用参保人员名字报销等现象；部分定点零售药店存在执业药师营业时间不在岗、摆放非医保物品、处方管理不规范等问题。针对以上情况，均要求医药机构立行整改，严格规范医保医疗行为，对于涉嫌违规问题另行处理。

　（二）精简经办服务流程，助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭上“健康快车”

　1. 精简流程，确保慢性病卡快办速办。

　坚持“最多跑一次”经办理念，精简慢性病卡办理工作环节，通过当场办卡、直接换卡、立即发卡三种形式，全面优化流程，简化程序，减少群众跑腿和等待时间，提高办理效率，确保贫困慢性病患者享受医疗保障待遇。

　2. 下沉服务，权限下放，确保慢性病卡应办尽办。

　我县精简流程，权限下放，确保贫困慢性病患者的医疗待遇保障。在县域内有 X 家乡镇（中心）卫生院设置慢性病认定服务点，能直接为疑似患有慢性病贫困人口提供现场健康体检和疾病诊断认定。由定点医疗机构 X 名及以上主治医师进行认定，并录入医疗保险系统，患

　者可享受相应的医疗待遇；在异地二级以上定点医疗机构就诊的，可凭相关检查诊断报告进行申请，经认定、备案后，即可享受相应的医疗待遇。同时，下沉服务，确保医保扶贫政策落到实处；不断加大宣传力度，提高政策知晓率，发动村干、组织人员全面做好查缺补漏。不定期组织专家组和医务人员分别到各乡镇开展“一条龙”现场诊查认定备案工作，并对行动不便患者提供上门服务。并通过充分调动各方力量，坚持人员下沉、检查下沉、设备下沉、服务下沉，切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率。

　3. 持续跟踪，确保政策落实不漏项。

　积极探索建立长效跟踪联系服务机制，持续抓好跟踪服务管理，保障贫困慢性病患者能够及时得到医疗救治，享受特殊慢性病补助政策。

　（三）突破难点实现“村医通”医保直报全覆盖。

　我县通过大力推进“村医通”建设，不仅解决了城乡参保居民“看病难、看病贵”问题，同时也提高了 X 县城乡参保居民的获得感和幸福感。

　（四）加大宣传，确保医保政策落实落地

　内容丰富、形式多样、创新开展医保宣传工作，以愚公移山的精神致力于医保政策的宣传工作，逐步突破政策宣传不到位的瓶颈，取得了一定的成效，通过开展医疗保障宣传服务活动，促进医保扶贫政

　策、医保基金知识、全覆盖。

　1. “线上线下”多方位宣传医保有关法律政策。引导参保人员关注公众号，充分利用微信公众号、主流媒体、宣传栏、户外 LED 屏等，进行多层次、全方位宣传。

　2. 以扶贫政策明白人工作为契机 。在贫困户明白人中开展医保扶贫的政策在明白人中开展医保政策宣传活动，让明白人成为每一个贫困户家庭中医保政策明白人的主力，成为医保扶贫宣传的第二梯队。

　3. 探索开展“医保扶贫政策、医保基金安全从娃娃抓起”活动 。通过在校学生、少先队员、共青团员首先学习医保政策、并倡议学生们回家与家人沟通、与邻居沟通等方式达到医保扶贫、医保基金安全知识进一步普及的目的，当好医保政策宣传员，同时也为即将长大成人的孩子们上好医保课，使他们从小知道基本医保、长大后成为医保政策的参与者、受益者和宣传员，今年共为在校学生发放将近 7 万份的宣传材料，等于在全县增加了近 7 万名医保宣传员，为医保扶贫宣传、医保基金安全培养了“后备军”。

　4. 通过与新媒体合作，将医保扶贫政策和医保基金知识通过微信、广播、电视等宣传方式深入人心。在 X 县电视台进行视频宣传，为进一步强化定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。

　（五）积极推进长期护理保险、打造医养结合体系

　为贯彻落实党中央、国务院决策部署，深入推进医养结合发展，鼓励社会力量积极参与，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人健康养老服务需求，根据卫生健康委等 12 部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，X 县医疗保障局积极开展医养结合工作，推进落实职工基本医疗保险长期护理保险制度，研究相关支撑政策，并在我局业务办理大厅增设长期护理保险专窗，截止目前我县已申请长期护理保险的有 X 名城镇职工，通过审批成功的有 X 名城镇职工，截止 2020年 10 月份对申请审批通过的城镇职工补助 X 元。

　三、存在问题

　（一）作为新组建的部门，任务重、队伍新、专业人才储备不足问题十分突出。医保经办处理的事务数量和难度不断增加，各股室办理的业务量非常大，压力剧增，但是股室人员配备严重不足，股室运行仍处于勉强维持的状态，难以有效提高能力，影响工作的顺利进展。

　（二）业务系统局限性。一是门诊特殊慢性病省外无法直报、省外个账无法刷卡。二是医疗救助直接结算系统覆盖范围不大，报销存在滞后性。目前“一单制”结算系统，只覆盖到市内医疗机构范围内，X 县医疗救助对象患重大疾病到 X 市外看病就医时，无法在异地医院直接通过医疗救助系统“一单制”结算。而且需要患者自己先行垫付医疗费，不能很好的方便困难群众。手工做单情况不能录入系统，无

　法体现年度累计救助最高支付限额；医疗救助补助的对象存在不能及时拿材料报销或不了解医疗救助政策报销。

　（三）医保基金监管形势依然十分严峻。目前社会上诈骗城乡居民基本医疗保险基金的例子时有发生，异地住院发票难以鉴别真伪，增加了城乡居民基本医疗保险基金被不法分子骗套风险；由于工作人员业务水平及条件有限，对于“意外伤害”报销材料很难专业鉴别责任主体，可能会间接导致城乡居民基本医疗保险基金无谓的浪费；城乡居民基本医疗保险部分参保人员有部分人还没有社保卡（未领/未制）导致参保人员在省外就医不能直接结算。

　四、1 2021 年工作计划

　（一）实干担当，攻坚克难，推动医疗保障事业高质量发展。

　医保局以***新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，围绕加强“党的建设”，深化“两项改革”，打好“三场硬仗”，提升"四项能力”，抓好“五项基础”，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

　（二）以加强党的建设为统领。

　坚决贯彻落实***总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设

　和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导，为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。

　（三）打好医保脱贫攻坚战。围绕" " 两不愁三保障”目标 。

　坚持问题为导向，充分发挥基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能，扎实做好医保精准扶贫，全面落实医保扶贫“198”政策，继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算，巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。

　（ 四）强化激励机制、提高经办能力，树立良好的服务意识。

　加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式，进一步完善目标责任体制，加强干部职工教育培训，切实提高干部职工的政策、业务等综合素质，做到“提笔能写、开口能说、问策能对，遇事能办”的要求，加强干部队伍作风建设，构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系，实行专业化服务，打造良好的服务环境，提高优质的服务质量。

　（五）加大对医保基金的监管力度，确保基金的安全完整。

　加强综合监控，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，切实维护基金安全。

　（六）深化医保支付方式改革，推动 G DRG 付费改革制度。

　2020 年上半年，我县启动 DRG 付费方式改革工作，完成二级定点医疗机构 DRG 分组和分值确定，2020 年下半年开始 DRG 付费方式模拟运行。2021 年，全县二级定点医疗机构及符合条件的一级定点医疗机构实现 DRG 付费。2022 年，覆盖县内所有定点一级、二级医疗机构 DRG付费。

　（七）加大宣传力度，打击欺诈骗保行为。

　采取集中宣传、新闻媒体宣传、我局微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式，营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

　篇三

　XX 市医疗保障局自 20XX 年 X 月 XX 日正式挂牌成立以来，在改革创新的新起点上，全系统切实增强责任感、使命感，以人民健康为中心，凝心聚力，干事创业，全方位推动医疗保障事业高质量发展。

　一、医保部门组建以来工作情况

　（一）实现城乡居民医疗保险并轨整合

　根据 XX 市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》（通政发〔20XX〕62 号），结合 XX 市政府工作安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》（启编发〔20XX〕31 号）要求，20XX 年 10 月起，原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，20XX 年起，实现筹资标准统一，经过 2 年的过渡，待遇水平、医保目录逐步统一，20XX 年 11 月，市政府出台了《XX 市居民基本医疗保险实施细则（试行）》（启政规〔20XX〕8 号），标志着从 20XX 年起，城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。

　（二）基本医疗保险实现 X XX 市级统筹

　根据 XX 市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理，主动对接，从 20XX 年 1 月 1 日起实行基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推进医保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式；切实加大医保征缴目标责任考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市政府组织召开动

　员会、推进会，明确工作目标，压实工作责任；针对新冠疫情，与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查，结合疫情实际情况，在 XX 政务网站等媒体发出《关于 20XX 年度城乡居民补缴通知》，努力扩大参保覆盖面。截止 20XX 年 10 月底共参保 100.00 万人，其中职工医保、居民医保参保分别为 22.69 万人、77.31 万人，今年以来新增参保对象 10585 人，参保率达 98.2%。

　（三）医疗保险、生育保险合并实施

　遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，20XX年 4 月起，按照 XX 统一部署，医疗保险、生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。截止目前 22.69 万人的职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达 12.59 万人。

　（四）稳步提高医疗保障水平

　全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。20XX 年 1-10 月，城乡居民医疗保险参保人员中 215.49 万人次享受医疗保险待遇，职工医疗保险参保人员中有 206.74 万人次享受医疗保险

　待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到 83%、72%。

　（五）积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险

　为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于 20XX 年12 月起正式实施，严格按照 XX 市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、服务“六统一”要求实施，规范受理、评定、服务、稽核等工作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点服务机构管理规范。切实加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度，20XX 年以来，累计受理失能、失智待遇申请 2277 人，已上门评定 2110 人，待评 150 人，目前已有 1677 人享受居家补贴待遇，955 人享受居家服务待遇，1-9月共有27家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收，其中 12 家居家服务企业，5 家照护服务机构纳入照护保险定点范围，让参保对象享受到了专业的照护服务，切实提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。

　严格按照 XX 市的“七统一”相关要求，扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展，全市已有 159 人参保。

　（六）扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理

　一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题，实现医保经办高质量发展，制定了《XX 市医疗保障公共服务专项治理年工作方案》，梳理优化医保公共服务，对医保经办窗口设置、服务事项清单和办事指南进行优化。

　二是推进政务改革。规范推进“不见面审批”和“一件事”改革，探索并推广“五个办”，强化部门协同、上下联动，助力我市高质量发展，牵头开展“异地就医（转诊）一件事”，配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。

　三是实现了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算； 四是持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办服务规程，住院费用已实现全国联网结算，逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。

　五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领，落实全面从严治党“两个责任”，扎实开展“5.10”思廉日、“七一”主题党日等活动，持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动党务业务

　深度融合。加强行风建设，扎实开展思想作风建设，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入推进机关作风建设，打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设，突出政治素养和专业能力培养，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴 XX 市医保中心培训学习制度，切实提升医保干部队...

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