2023出租车承包合同,菁华4篇

时间:2023-01-24 14:10:33  来源:网友投稿

出租车承包合同1发包方:建始县安捷出租车有限公司(以下简称甲方)法定代表人:聂传维  单位地址:建始县业州镇广润路2号联系电话:3230882  承包方(乙方):_____________性别:__下面是小编为大家整理的2023出租车承包合同,菁华4篇,供大家参考。

2023出租车承包合同,菁华4篇

出租车承包合同1

发包方:建始县安捷出租车有限公司(以下简称甲方) 法定代表人:聂传维  单位地址:建始县业州镇广润路2号 联系电话:3230882
  承包方(乙方):_____________ 性别:_____身份证号:___________________
  从业资格证号:__________________ 驾驶证号:______________________
  初次领证日期:____________联系电话:1、___________2、____________
  家庭住址:________________________________ 邮政编码_____________
  根据《中华人民共和国合同法》及国家、省、州、县有关客运出租汽车管理规定和政策,经甲乙双方协商一致,就承包客运出租汽车营运事宜达成如下协议:
  第一条 承包经营方式
  甲方提供一辆具备经营资格、营运证照齐全、设备完好的客运出租车给乙方承包(见附件一)。 乙方承包甲方车辆从事客运出租汽车营运活动,
  接受甲方管理,安全行驶,文明服务。
  第二条 承包经营车辆
  车型__________ 车号_____________颜色_____车架号____________
  发动机号________车辆行驶证号 车辆登记日期________年__月__日。
  第三条 合同期限
  本合同有效期为___年__月;自_____年__月___日起至_____年__月__日止。
  第四条 收费项目和标准
  (一)甲方向乙方一次性收取安全(服务)保证金人民币元, 大写人民币肆万元整。合同终止,乙方未违反合同约定,甲方将本金和合同终止时银行活期存款利息一次性退还给乙方。
  (二)甲方向乙方按月收取承包费,承包费项目包括:税(费)、经营权有偿出让金、车辆折旧、车辆保险费、社会保险(其中:基本养老保险20%、医疗保险 %、失业保险%、工伤保险1%)、养路费、车费发票、甲方管理和投资收益等。20**年度月承包费标准暂定为3500元,以后年度月承包费标准按实际营运收入状况经与员工代表协商后予以调整。
  (三)乙方应在每月1至7日内向甲方一次*清月承包费。
  (四)本合同期内,如遇税(费)、车辆保险费、社会保险费调整,承包费按上述费用调整的幅度相应调整,具体标准在补充协议中明确。
  第五条 车辆的油料和维修
  本合同有效期内,车辆燃油、润滑油和车辆维修保养费由乙方承担。车辆维修、保养按下列第________种方式处理;
  1、甲方修理厂维修和保养;
  2、取得合法资格的社会修理厂维修和保养。
  第六条 车辆保险
  甲方根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国道路交通安全法》等相关法律法规和行业管理部门的要求,办理车辆的投保手续,包括车辆损失险、第三者责任险、车上责任险。
  第七条 甲方的权利和义务
  (一)拥有客运出租汽车经营权和车辆产权。
  (二)按照有关法律法规、国家、省、州、县有关政策和行业管理规定,制定人员、车辆、服务质量等管理制度,组织并督促乙方认真执行。
  (三)及时办理相关营运手续、车辆和营运证的年审,提供营运所需的车费发票。
  (四)组织乙方积极参加精神文明创建活动,对乙方有见义勇为、拾金不昧、助人为乐等突出事迹的,按照事迹大小予以表彰或奖励。
  (五)负责行车、消防、治安等应急事件的处理,在乙方发生交通事故后及时办理出险、索赔及善后处理事宜。
  (六)乙方发生交通事故,造*身和财产损害,保险赔付不足的部分,甲方垫付有关费用的,有权向乙方追偿;乙方造成甲方车辆和其它财产损失的,甲方有权要求乙方赔偿。
  (七)督促乙方爱护车辆,并根据车辆使用状况督促乙方进行维修保养。
  (八)遇抢险救灾、突发事件等情况时,有权调度乙方承包的车辆,并按国家规定给予相应的补偿。
  (九)受理乘客的投诉,对有责任的乙方给予相应的处理。
  第八条 乙方的权利和义务
  (一)有权根据本合同约定从事客运出租车营运,并享有交纳承包费后的收益权。
  (二)遵守行业管理规定和甲方的管理制度,做到车容整洁,证照齐全,标识清晰,规范文明服务,设备完好,行车安全,按时交费。
  (三)拒付甲方收取本合同约定以外或甲方未能出具财务签章收据的费用,并有权向有关管理部门投诉。
  (四)要求甲方提供营运所需的车费发票。
  (五)发生交通事故后,及时通知、协助甲方做好出险、索赔及善后处理事宜,并承担相应责任。
  (六)爱护、妥善保管甲方的营运车辆,不得将营运车辆交给他人或无从业资格的人员营运,执行甲方提出的车辆保养和更新计划。
  (七)配合甲方完成行业管理部门开展的质量信誉考核和乘客满意测评活动。
  第九条 合同的变更
  订立本合同所依据的客观情况发生重大变化,致使本合同无法履行的,经双方协商一致,可以变更本合同相关内容,但不得违反有关法律法规,国家、省、州、县有关政策和行业管理的规定。
  第十条 合同的解除
  (一) 有下列情形之一的,甲方可以单方解除本合同:
  1、 乙方逾期15天未交纳月承包费的。
  2、 乙方严重违反城市客运出租汽车管理津法规和行业管理制度的。
  3、 乙方发生行业管理部门认定的重大服务质量事件,对甲方名誉造成恶劣影响的。
  4、 乙方被有关部门吊销“机动车驾驶证”或“从业资格证”的。
  5、 乙方被依法劳动教养或追究刑事责任的。
  (二) 有下列情形之一的,乙方可以单方解除本合同
  1、 乙方丧失劳动能力的。
  2、 乙方因户籍迁移不在本县居住的。
  3、 甲方被有关行政管理部门责令停业的。
  (三) 乙方或甲方单方解除本合同的,应书面通知对方。
  第十一条 合同终止
  (一) 甲方或乙方按第十条可单方解除本合同的,合同终止。
  (二) 本合同期满,合同终止。
  本合同期满前,甲乙双方可协商是否续签承包合同。乙方遵守城市出租汽车管理法律、行业管理制度、无重大安全事故和重大服务质量事故的,有优先续签权。
  (三)本合同终止之日起3天内,甲乙双方根据车辆验收标准(附件二)办理车辆交接手续,乙方交回营运证照、车辆及附属设备,甲方对其进行验收。达到验收标准的,甲方按本合同第四条第(一)项的约定向乙方退还安全(服务)保证金;未达到验收标准的,乙方在15天内修复合格,乙方不愿修复或修复仍达不到验收标准的,由甲方按附件二的标准修复合格,由此产生的全部费用从安全(服务)保证金中扣除。
  第十二条 违约责任
  (一)甲乙双方必须严格履行本合同。除本合同第十条约定的情形外,任何一方不得单方解除合同。 否则解除合同的一方,必须向另一方支付车辆年承包费20%的违约金。造成损失超过此限的,还应承担赔偿责任。
  (二)乙方不按约定向甲方交纳月承包费用的,从交费截止之日起,每天收取乙方拖欠费用总额2‰的滞纳金;逾期15天未交纳承包费的,甲方可按照合同第十条第(一)项的约定解除合同,并要求承担违约责任。

出租车承包合同2

合同编号:_________________

甲方:_______________________________

道路运输经营许可证号:_______________

法定代表人:_________________________

单位地址:___________________________

邮政编码:___________________________

乙方姓名:___________________________

性别:_______________________________

身份证号码:_________________________

从业资格证号:_______________________

家庭住址:___________________________

邮政编码:___________________________

根据《中华人民共和国合同法》和国家、省有关出租汽车客运管理法规规定,甲乙双方*等协商,现就出租汽车客运经营自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款。

第一条基本情况

甲方依法取得出租汽车客运经营资格,道路运输经营许可证号__________________,拥有_________个出租汽车客运经营权的使用权,经营权证号从__________号--__________号,经营期限自_________年_________月_______日至_________年_____月______日。

乙方依法取得出租汽车客运从业资格,从业资格证号__________________,身份证号__________________。

乙方为甲方的员工,双方已按照国家规定签订《劳动用工合同》(合同号________),甲方在本合同期内为乙方办理社会保险手续,履行社会保险义务。

营运车辆情况:车辆型号__________________,发动机号__________________,车辆牌照号_________,车架号_____________,道路运输证号_________,车辆购置价格(含车辆购置税及附属设施、设备)_______万元,车辆购置日期_______年____月____日,对应的经营权证号__________________。在本合同期内,甲方将上述车辆承包给乙方经营。

乙方自愿承包甲方提供的上述车辆从事出租汽车客运经营活动,接受甲方管理,并按甲方要求提供相关资料,报当地行业管理部门备案。

第二条本合同有效期为_________年_________个月,自_________年_________月_____日起至_________年____月____日止。在合同有效期内,出租汽车客运经营权的使用权和车辆产权属于甲方。

第三条承包费标准。乙方应按月蚣追浇赡沙邪?,每月_________元(大写人民币__________________元)。承包费包括:

公路养路费_________元;

客运附加费_________元;

营业税_________元;

车辆折旧费_________元;

保险费_________元;

其他税费项目金额_________;

企业管理费_________元。

乙方应在每月_________日之前一次性足额缴清下月承包费给甲方。甲方按照有关规定一次性收取财产抵押和安全保证金____元,本合同到期,乙方未违反相关条款,甲方连本带息返还给乙方。

合同有效期内,甲方承担国家对营运税费进行调整的风险。

第四条甲方应按照国家和省有关出租汽车的规定及上级主管部门的要求,及时、准确办理相关营运手续。乙方在承包经营过程中,应遵守出租汽车客运相关法律法规的规定,遵纪守法、诚信经营、文明服务。

第五条甲方根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国保险法》的相关规定,为车辆办理规定的强制参保险种(车上责任险)和其他相关保险的投保和续保手续,保险受益人为甲方。

当需要办理保险理赔事项时,乙方应协助甲方办理保险索赔手续。

第六条合同有效期内,乙方应严格遵守交通法规,安全、谨慎驾驶车辆,确保乘客、第三人的生命财产安全。

乙方应对车辆、车上驾驶员、乘客及第三人的生命财产安全承担法律责任。若发生交通事故,乙方应及时向有关部门报案,并及时向甲方报告。甲方因交通事故赔偿和事故处理支出的实际费用有权按本合同规定向乙方追偿。

第七条本合同有效期内,车辆营运变动成本,包括修理费、检测费、燃油费等由乙方承担。乙方应按照技术规范使用车辆,保持车辆技术状况完好。乙方不得转包营运车辆。本合同到期后,车辆(含附属设施、设备及相关证照)经甲方验收合格后收回。

第八条乙方聘请出租汽车驾驶员的,被聘请的驾驶员必须经运管机构培训合格,取得出租汽车客运从业资格证,且应当经过甲方的同意,并将聘请的驾驶员的相关资料报甲方备案,服从甲方统一管理。

第九条甲方的权利和义务

(一)甲方的权利:

甲方有权对乙方经营活动实行监督和管理。

在合同有效期内,非因甲方原因造成乙方本人、乙方聘请的驾驶员、乘客及第三人的人身和财产损害的,甲方在承担赔偿责任后有权向乙方追偿。

在合同有效期内,车辆发生交通事故或由乙方引起的其他事故,造成车辆和甲方其他财产损失的,甲方有权向乙方索赔。

乙方违反劳动纪律或甲方管理规章制度,甲方可依据本单位的规章制度处理,直到解除本合同。

遇有重大的外事、抢险任务和主要客运集散点供车及其它特殊任务时,甲方可以调度乙方承包的车辆。

甲方有权根据经营需要,适时对乙方的出租汽车进行更新。

甲方按照规定,有权组织乙方参加职业培训和安全教育

(二)甲方的义务:

甲方有义务做好驾驶员、营运车辆及相关证件的年审工作。

甲方有义务做好交通事故的处理工作,因处理事故支出的费用有权向乙方追偿。

甲方有义务提供营运所需的出租汽车客运票据。

甲方有义务及时宣传国家和省有关出租汽车客运法规政策。

甲方有义务组织甲方参加各项文明创建活动。

甲方有义务公示办事程序、办事结果及相关规章制度。

第十条乙方的权利和义务

(一)乙方的权利:

在合同有效期内,乙方自主经营、自负盈亏,有权要求甲方依本合同的规定提供相应的服务。

乙方有权参加甲方组织安排的各种活动和安全培训。

在发生交通事故后,乙方有权要求甲方做好交通事故的处理工作。

乙方有权要求甲方提供营运所需的出租汽车客运票据。

(二)乙方的义务:

乙方应严格遵守国家的法律、法规和规章,守法经营,文明经营,保障乘客的合法权益。

乙方应接受甲方的监督和管理,遵守甲方内部管理制度,维护甲方的整体形象。

乙方应按时足额缴纳承包费给甲方。

未经甲方同意,乙方不得改变出租车内外设施,包括但不局限于车身颜色、营运标志、车身广告、车身喷字等。

乙方应保证完成甲方担负的外事、抢险、主要客运集散点供车及其它特殊任务。

第十一条订立本合同所依据的客观情况发生重大变化,致使本合同无法履行的,经双方协商同意,可以变更本合同相关内容。

第十二条经甲乙双方协商一致,本合同可以解除。

第十三条乙方有下列情形之一,甲方可以解除本合同:

(一)严重违反行业管理规定或甲方规章制度的;

(二)发生重大服务质量事件,对甲方名誉造成恶劣影响的;

(三)被有关部门吊销《机动车驾驶证》、《从业资格证》的;

(四)被依法追究刑事责任的。

第十四条违约责任

(一)本合同生效后,甲乙双方应严格遵守,并诚实信用地行使各自权利、履行各自义务,任何一方不得无故违约。如一方违约给另一方造成损失的,违约方应当向另一方承担赔偿责任。

(二)乙方不按约定向甲方支付承包费的,每逾期一天,乙方按拖欠费用总额的_________‰向甲方支付违约金。逾期30天仍没有按约定支付承包费的,甲方有权解除经营合同,收回营运车辆,由此造成的损失由乙方承担。

(三)乙方擅自转包车辆的,甲方有权收回车辆,由此造成的一切损失由乙方承担。

(四)乙方(含聘请驾驶员)违反有关规定,运管机构对甲方给予处罚或者质量信誉考核扣分的,甲方按照扣分结果,每扣1分给予乙方20元罚款。因乙方多次违章、严重违章致使甲方质量信誉考核不合格的,甲方有权解除合同。

(五)乙方无故不按照规定参加一年一度的轮训或者安全例会的,每缺一次处以100元罚款。

(六)乙方聘请驾驶员未向甲方报备的,每次处以100元罚款。

(七)因甲方原因办理相关营运证照不及时、代缴纳税费不及时给乙方造成的经济损失由甲方承担。

第十五条乙方解除本合同,应当提前30天以书面形式通知甲方。

乙方给甲方造成经济损失尚未处理完毕或因其他问题正在被审查或处理期间,乙方不得依据第一款解除本合同。

第十六条本合同期限届满,本合同即终止。在本合同期满前30天甲方向乙方表明终止或续订意向,经双方协商同意续订经营合同。

第十七条甲乙双方当事人任何一方违反本合同规定,给对方造成损失或损害的,应当依据国家和湖北省有关规定承担赔偿责任。

第十八条当事人约定的其他内容:___________________________

第十九条因履行本合同发生争议,当事人可以向仲裁委员会申请仲裁,对仲裁不服的,可以自收到仲裁裁决书之日起15天内,向人民法院提起诉讼,也可直接向人民法院提起诉讼。

第二十条本合同未尽事宜,甲乙双方可以在协商一致后,在本合同第十六条填写补充协议。

第二十一条本合同自各方签字或盖章之日起生效。

第二十二条本合同一式三份,甲乙双方各持一份,一份交行业管理部门备案。

甲方:(盖章)___________________________

法定代表人或委托代理人:(签章)_________

乙方:(签章)___________________________

签订日期:_________年_________月_______日

出租车承包合同3

出 租 方:____________________________________

地 址:____________ 邮码:____________ 电话:____________

法定代表人:____________ 职务:____________

承 租 方:____________________________________

地 址:____________ 邮码:____________ 电话:____________

法定代表人:____________ 职务:____________

一、出租方根据承租方需要,同意将____ 吨载重量____ 牌汽车____ 辆租给承租方使用,经双方协商订立如下条款。

二、承租方租用的汽车只限于工地运载____ 、____ 、____ 、____ 。承租方只有调度权,行车安全、技术操作由出租方司机负责。

三、承租主要负责对所租车辆进行维护保养,在退租时如给车辆设备造成损坏,承租方应负责修复原状或赔偿,修复期照收租费。因出租方所派司机驾驶不当造成损坏的由出租方自负,如果致使承租方不能按合同规定正常使用租赁车辆,承租方不但不付给出租方不能使用期间的租费,而且出租方每天还要偿付承租方____

元的违约金。

四、租用期定为____ ,自____ 年____ 月____ 日起至____ 年____ 月____日止,承租方如果继续使用或停用应在5日前向出租方提出协商,否则按合同规定照收租费或按合同期限将车调回。

五、租金每月为____ 元,从合同生效日起计,每月结算一次,按月租用,不足一个月按一个月收费。

六、所用燃料由承租方负责。

七、违约责任。出租方不得擅自将车调回,否则将按租金的双倍赔偿承租方。承租方必须按合同规定的时间和租金付款,否则,每逾期一天,加罚一天的租金。

八、其他未尽事项,由双方协商,另订附件。

九、本合同一式____ 份,双方各执正本一份。

出 租 方:____________(签章)

代 表 人:____________

____年____月____日

承 租 方:____________(签章)

代 表 人:____________

____年____月____日

出租车承包合同4

发布时间:_________________________

(甲方)法定代表人:_______________

(乙方)公民身份号码:_____________

依国家法律、*和行业规定,双方经*等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同条款。

第1章合同标的

第1条_________出租汽车_________部。机动车号_________品牌型号_________号牌号码_________注册登记日_________

本标的特性见《_________出租汽车交接单》(下称“交接单”)

本标的符合《_________出租汽车标准》(下称“车标准”)

第2章运营方式和承包期限

第2条运营方式:□单班□双班

第3条承包期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第3章保证金和承包金

第4条乙方向甲方交纳_________(公司)出租汽车价值保证金(下称“保证金”),计:人民币_________元,用于乙方过错造成车辆损毁或丢失的个人赔偿。

第5条保证金交纳方式

□签订本合同,一次*纳。

□签订本合同,分次交纳。

首交人民币______元,欠交人民币______元,于_____年____月始,按月等额补交人民币______元,至_____年____月补交完毕。

第6条本合同解除/终止时,乙方依交接单和车标准检验本合同标的,交甲方或甲方指定第三方验收合格,凡无违约或违约事项处理完毕,甲方退还乙方保证金(不拖欠不克扣)。

第7条运营任务承包金(下称“承包金”)人民币_________元。

第8条承包金增减

本市最低工资标准调增,承包金、乙方工资和社会保险相应调增。

本标的注册登记日满年,承包金逐年核减人民币_________元。

第9条本合同期内,乙方每月_________日前向甲方足额交纳次月承包金。

第10条甲方每月5日前支付上月燃料补贴人民币_________元。

本市燃料补贴标准增减变动,燃料补贴相应增减。

第4章甲方权利和义务

第11条甲方权利

依国家法律、*和行业规定,从事出租汽车经营管理活动;

依国家法律、*和行业规定,制定或修订_________(公司)制度和规定;

拥有本合同标的所有权和管理权,决定本合同标的处置和更新;

依本合同约定收取保证金和承包金,依法代收代缴乙方个人所得税和社保个人费额;

本合同期内,乙方违反银建制度和规定,有权对其进行处理;

本合同期内,乙方违反本合同约定,有权要求其支付违约金和承担损失赔偿责任;

本合同解除/终止时,乙方交还本合同标的不符合交接单和车标准,有权要求其承担损失赔偿责任。

第12条甲方义务

全心全意服务乙方,提高乙方满意度;

负责乙方教育和培训;

代办乙方相关运营资格证件;

交付乙方本合同标的;

依《_________(公司)会计准则——出租汽车燃料补贴》支付燃料补贴;

组织安排运营车辆和计价器检测;

组织安排运营车辆定期保养;

变更和补办运营车辆牌证;

处理运营、交通和治安违法、违章或事故;

处理顾客投诉,最大限度满足顾客需求,提高顾客满意度。

第5章乙方权利和义务

第13条乙方权利

依国家法律、*和行业规定,依_________(公司)制度和规定,从事出租汽车运营服务活动;

详知和建议修订_________(公司)制度和规定;

接受教育和培训;

本合同期内,使用本合同标的;

依法取得运营收入;

本合同期内,甲方违反本合同约定,有权要求其支付违约金和承担损失赔偿责任;

本合同解除/终止时,有权要求甲方依本合同约定退还保证金。

第14条乙方义务

全心全意服务顾客,提高顾客满意度;

遵守国家法律、*和行业规定,遵守银建制度和规定,安全驾驶车辆,规范运营服务,维护________(公司)声誉;

执行*和甲方下达的特殊运营任务;

依本合同约定交纳保证金和承包金,依法缴纳个人所得税和社保个人费额;

维护本合同标的所有权不受侵犯;

保持本合同标的完好运营状态,即时维修、定期保养和检测;

接受运营、交通和治安违法、违章或事故处理,承担相应违约责任和损失赔偿责任;

本合同期内,因违反_________(公司)制度和规定,接受甲方处理,承担相应违约责任和损失赔偿责任;

本合同解除/终止时,依交接单和车标准检验本合同标的,交甲方或甲方指定第三方验收。

第6章合同变更、解除、中止、终止和续订

第15条双方协商一致,应变更本合同。

第16条所依国家法律、*和行业规定发生变化,应变更本合同。

第17条客观依据发生重大变化致本合同无法履行,可变更本合同。

第18条本合同变更,双方签订本合同附件1《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同变更/续订书》(下称“运营变更/续订书”)。

第19条有下列情形,应解除本合同:

双方协商一致;

《_________出租汽车驾驶员劳动合同》(下称“劳动合同”)解除;

客观依据发生重大变化致本合同无法履行亦无法变更;

不可抗力致本合同无法履行。

第20条一方有下列情形,另一方利益遭受重大影响、损失和损害可解除本合同:

违反国家法律、*和行业规定;

违反_________(公司)制度和规定;

失去从事出租汽车经营管理资质;

失去从事出租汽车运营服务资质;

失去从事出租汽车运营服务劳动能力(暂时失去可中止本合同);

严重失职,营私舞弊;

不履行本合同义务;

被依法追究刑事责任。

第21条本合同解除/中止,双方签订本合同附件2《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同解除/中止书》。

第22条本合同期满不续订的,自行终止。

第23条劳动合同终止,本合同终止。

第24条双方协商一致,可续订本合同,签订运营变更/续订书。

第7章违约责任

第25条一方违反本合同约定,负违约责任,依_________(公司)制度和规定,向另一方支付违约金;造成损失的,视损失程度支付相应赔偿金。若出现本合同第20条情形的,违约金标准_________元。

第8章争议处理

第26条履行本合同发生争议,双方协商解决;若协商不成,可向人民法院起诉。

第9章附则

第27条本合同所涉_________(公司)制度和规定:

《_________出租汽车驾驶员劳动合同制度》

《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同制度》

《_________出租汽车运营服务制度》

《_________出租汽车交通安全制度》

《_________出租汽车治安防范制度》

《_________出租汽车标准》

《_________会计准则——出租汽车运营收入》

《_________会计准则——出租汽车价值保证金》

《_________会计准则——出租汽车燃料补贴》

《_________会计准则——出租汽车投保》

《_________税务准则——出租汽车专用发票》

乙方业已受训详知_________(公司)制度和规定。

第28条本合同所涉“_________”(公司简称)适用机构法人:

_________的士管理有限公司

_________实业股份有限公司

_________出租汽车有限公司

_________出租汽车有限公司

第29条本合同未尽事宜,依国家法律、*和行业规定执行。

第30条本合同1式2份,双方各执1份。

甲方(公章)_______________

甲方代表(签字):_________

地址:_____________________

电话:_____________________

签订日期:_____年___月___日

乙方(签字)_______________

乙方代表(签字):_________

地址:_____________________

电话:_____________________

签订日期:_____年___月___日

委托代理人(签字)_________

地址:_____________________

电话:_____________________

签订日期:_____年___月___日

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