[董监高调查表-施劼x]
时间：2021-10-28 15:39:55 来源：网友投稿
江苏广和慧云大数据科技有限公司
自然人股东、董事、监事、高级管理人员
调 查 表
先生 / 女士：
因东海证券股份有限公司作为独立财务顾问对 江苏广和慧云大数据科技有限公司（以下简称“公司” ）进行尽职调查之需要，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。
如阁下提供的材料为副本或复
印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请阁下签名确认。
1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件
（包括居民身份证、护照等，子女要填满 18 周岁的）。
阁下姓名
施劼
曾用名
无
性别
女
民族
汉
出生日期
1983年 1月 28日
国籍
中国
拥有哪些国家或地区的长期居留权
无
身份证上登记的住所
上海市普陀区梅岭北路
400弄20号709室
现住址
上海市嘉定区铜川路
2188 弄 71 号
身份证号码
310071983012381387
最近五年的工作经历
工作期间
工作单位或兼职单位
职务
2008 年 12
月 -2009
年 12月
上海广和营销策划有限公司
市场助理
2010 年 1 月-今
江苏广和慧云大数据科技有
监事
限公司
关系密切的家庭成员基本信息
与阁下的关系
配偶
子女
子女配偶
子女的子女
姓 名
杨建
杨睿
/
/
身份证号码
36252619781006
未成年
/
/
0512
工作单位
上海
/
/
/
职 务
销售经理
/
/
/
持有公司
无
/
/
/
的股权数量
持有上市公司
无
/
/
/
的股份数量
与阁下的关系
父亲
姓 名
施士荣
曾招成
36252619520825362526195811
身份证号码
0517
110527
工作单位
退休
退休
职 务
/
/
持有公司
无
无
的股权数量
持有上市公司
无
无
的股份数量
与阁下的关系
配偶父亲
配偶母亲
子女配偶父亲
子女配偶母亲
姓 名
杨天才
刘冬菊
/
/
身份证号码
3625261941050
36252619451
60513
002054
工作单位
退休
退休
职 务
/
/
持有公司
无
无
的股权数量
持有上市公司
无
无
的股份数量
兄弟姐妹
与阁下的关系
兄弟姐妹
前者配偶
前者配偶
之子女
姓 名
无
身份证号码
工作单位
职 务
持有公司
的股权数量
持有上市公司
的股份数量
配偶兄弟姐妹
与阁下的关系
配偶兄弟姐妹
前者配偶
前者配偶
之子女
姓 名
身份证号码
工作单位
职 务
持有公司
的股权数量
持有上市公司
的股份数量
2、目前，阁下是否持有公司的股权？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（√）
若是，请填写阁下持有的股权数量：持有出资 万元，占公司现有出
资总额（ 万元）的比例为： % ，取得股权的时间是 年 月
日，取得的方式是股权转让 / 增资扩股 ，取得公司股权的对价是
若否，则阁下无需填写本调查表第 3、 4、5 条内容。
3、目前，阁下所持有的公司的股份是否
存在 权属纠纷或潜在纠纷？（请
在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，
并提供相关材料。
4、目前，阁下所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其
他权利限制等情形？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。
5、阁下目前所持有的公司股份是否为自有股份？（请在括号内打“√”
表示）
是（ ） 否（ ）
若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人
持有公司的股份， 委托、信托持股期限， 有无办理委托、 信托持股登记手续等） ，
并提供委托人的身份证件或营业执照、 委托持股合同、 信托合同及其他相关材
料。
6、阁下是否 存在 以委托持股、信托或其他方式通过他人持有的公司股份
之情形？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（√）
若是，请说明具体情况， 并提供委托持股合同、
信托合同及其他相关材料。
7、目前，阁下是否持有上市公司的股份？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（√）
若是，请填写阁下持有的股份数量：
万股，占上市公司现有股份总
额（
万股）的比例为：
% ，取得股份的时间是
年 月 日，
取得的方式是股权转让 / 增资扩股 ，取得公司股份的对价是
8、目前，阁下是否持有上市公司子公司及其关联公司的股份？（请在括
号内打“√”表示）
是（ ） 否（√）
若是，请填写持股公司名称 公司，阁下持有的股份数量： 万
股，占公司现有股份总额（ 万股）的比例为： % ，取得股份的时
间是 年 月 日，取得的方式是股权转让 / 增资扩股 ，取得公司股份的
对价是
9、目前，阁下在公司担任 （职务）。除此之外，阁下是否还在其
他单位担任职务？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ √ ）
若是，请阁下如实填写下表：
阁下任职单位名称
该单位经营范围
阁下担任的职务
（或主营业务、主要产品）
江苏广和慧云大数据科技
第二类增值业务中的呼叫中心
监事
有限公司
业务、移动网信息服务业务、
因特网信息服务业务等
10、如阁下担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：
阁下是否 存在 下列情形：
（ 1）不符合法律、行政法规和规章规定的任职资格； （ 2）被中国证券监
督管理委员会（以下简称“中国证监会” ）采取证券市场禁入措施尚在禁 入期
的；（ 3）最近 36 个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近 12 个月内受到上
海、深圳证券交易所公开谴责； （ 4）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌
违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。 （ 5）违反竞业禁止的
情况；（ 6）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企
业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； （ 7）
担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个
人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； （ 8）为在职国家公
务员。
（请在括号内打“√”表示是否存在上述情况）；是（ ），存在上述第 项所列情况；若是，请说明具体情况，并提供相关材料。
否（√）
11、如阁下担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：
阁下是否已经了解与股票发行上市有关的法律法规，知悉上市公司及其董事、监事和高级管理人员的法定义务和责任？（请在括号内打“√”表示）
是（√） 否（ ）
12、目前，阁下是否投资控股、参股除公司及上市公司以外的其他法人或
者其他组织？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（√）
若是，请阁下如实填写下表：
阁下投资控股、参股的 该单位经营范围（或主营 阁下的
法人或其他组织名称 业务、主营产品） 持股比例
注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市
场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的 5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。
13、目前，与阁下关系密切的家庭成员 （包括本表第 1 条所列阁下的配偶、
子女及其配偶、父母、配偶的父母、子女配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配
偶的兄弟姐妹等） 是否投资控股、 参股除公司及上市公司以外的其他法人或其
他组织或者在其中担任董事、 高级管理人员职务？ （请在括号内打 “√” 表示）
是（ ） 否（√ ）
若是，请阁下如实填写下表：
所投资或担任董事、高
家庭成员 与阁下
级管理人员的法人或
姓名 的关系
其他组织的名称
该单位的
主营业务
该家庭成员的持股比例
该家庭成员担任的职务
注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市
场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的 5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。
14、阁下与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技
术人员之间，是否存在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配
偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以
内的其他直系、旁系亲属关系？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（√）
若是，请阁下如实填写下表：
持有的
姓 名 与阁下的关系
股份数量（股） 担任的职务
15、目前，阁下是否 存在 以下情形： (1) 负有数额较大的到期未清偿债务；
(2) 未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务； (3) 被法院、检
察院、公安机关采取强制措施； (4) 受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机
构裁决的限制？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ √ ）
若是，请阁下说明具体情况，并提供相关材料。
16、目前，阁下是否 存在 可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、
民事诉讼、行政诉讼） 、仲裁或行政处罚案件？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ √ ）
若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的
名称、提起诉讼或仲裁的日期、 案件当事人和代理人、 案由、诉讼或仲裁请求、
可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、 正在进行行政调查的政府机
关名称、行政处罚案件情况等） ，并提供相关材料（包括但不限于起诉状、判决
书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等） 。
本人郑重声明并承诺： 本人填写的以上内容以及本人提供的全部材料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的材料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本
人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。
本人愿意对此承担法律责任。
本调查表供公司作为本次交易申报资料使用。
特此确认！
确认人签名：
日期： 年 月 日
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3 、建议结合本公司和个人的实际情况进行修正编辑。
4 、因编辑原因，部分文件文字有些微错误的，请自行修正，并不影响本文阅读。
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