诊断总结2

　一、发热

　1 、体温

　口腔 36.3~37.2℃

　 直肠 36.6~37.7

　 腋窝 36.1~36.8℃

　2、 发热根据致热原的不同分为感染性发热和非感染性发热

　 非感染性发热病因：

　1.无菌性坏死物质的吸收 2.抗原抗体反应 3.内分泌代谢障碍 4.皮肤散热减少 5.体温调节中枢功能失常 6.自主神经功能紊乱

　3、 发生机制

　 发热激活物

　 致热源性发热

　 内源性致热源

　 非致热源性发热：1.体温调节中枢直接受损

　 2.引起产热过多的疾病

　 3.引起散热减少胡疾病 4、 内源性致热源 ：白细胞致热源。指在发热激活物的作用下内源性致热原细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统）产生和释放的能引起体温升高的制热物质，包括包细胞介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素、IL-6 等，相对分子质量小，可通过血脑屏障直接作用与体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升。

　发热分度 以口腔为标准，分为四个等级 1、低热：37.3~38℃ 2、中等度热：38.1~39℃ 3、高热：39.1~41℃ 4、超高热：41℃以上

　咳嗽、咳痰 1、病因 ①支气管肺组织疾病 ②胸膜疾病 ③心血管疾病 ④精神神经因素 ⑤胃食管反流 ⑥药物因素 2 、咳嗽特点 长期性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等 清晨起床及夜间睡眠时咳嗽：慢性支气管炎 夜间咳嗽多见于左心衰肺结核等

　餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽：胃食管反流病

　 3 、咳嗽音色 金属音调：纵膈肿瘤，支气管肺癌 声音嘶哑：喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹 声音低微或无声咳嗽：声带麻痹、极度衰弱 阵发性连续剧咳伴高调吸气回声，鸡鸣样咳嗽：百日咳，会厌和喉部疾病，气管受压等 4 、痰的性状和量 黏液性痰：急性支气管炎，支气管哮喘 黏液泡沫样痰：慢性阻塞性肺疾病 浆液性或泡沫痰：肺水肿 黏液脓性痰：支气管扩张，肺脓肿 脓性痰：肺水肿，支气管扩张 5 、痰的颜色和气味 铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎 粉红色乳状痰：金黄色葡萄球菌肺炎 砖红色胶东状痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫痰：急性肺水肿 黄绿色痰：支气管肺组织铜绿色假单胞菌感染 脓痰有恶臭：厌氧菌感染 痰白黏稠，牵拉成丝，难以咳出：白色念珠菌感染 剧烈咳嗽，咳出淡红色或乳白色有弹性树枝状物：纤维素性支气管炎 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：球 虫幼 病

　 （包虫病）

　6 、痰的量 1. 每日痰量的多少 2. 痰量少常见急性呼吸道炎症 3. 痰量多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜炎、且痰量与体位相关 4. 痰量多时，放置后出现分层现象 7 、咳嗽与咳痰的伴随症状 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等，急性胸膜炎、肺炎、肺脓肿、肺结核等）

　（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸、肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌、肺梗死、肺脓肿、肺结核等）

　（3）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）

　（4）咳嗽伴咯血（肺结核、支气管扩张症、支气管肺癌、肿瘤、炎症等）

　（5）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）

　（6）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等 （7）心窝不烧灼感、反酸、饭后咳嗽明显：胃食管反流性咳嗽

　 三、胸痛 1 、放射痛：又称牵涉痛；是指来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

　如 心绞痛时除表现心前区、胸骨后疼痛外还可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或放射至左颈、左侧颊部与咽部、牙龈、下颌。

　2、 、 急性心肌梗死疼痛可持续数小时或更长，含服硝酸甘油不能缓解；

　续 心绞痛多在劳累或精神紧张时诱发，持续 1~5 分钟

　3 、胸痛的伴随症状

　1.咳嗽、咳痰、发热

　2.咯血

　3.呼吸困难

　4.苍白、大汗、血压下降或休克

　5.吞咽困难

　4 、胸痛的性质 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 胸膜炎为尖锐刺痛或撕裂样痛 肺癌常为胸部闷痛 心绞痛多为心前区或胸骨后压迫、发闷或紧缩感 心肌梗死时疼痛更加剧烈并伴有恐惧、濒临死感 主动脉夹层为突然发生的胸背部难忍性撕裂样剧痛 肺栓塞为突然发生的剧烈刺痛或绞痛 食管炎呈烧灼样痛

　四、 咯血

　1 ．咯血量疾病的关系 （1）少量咯血:

　 <100ml，常见于浸润性肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等 （2）中等量咯血:

　 100-500ml ，常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿等 （3）大量咯血:

　 ＞500ml 或一次咯血 300～500ml，多见于肺结核空洞、支气管扩张

　症、肺脓肿、支气管肺癌等 • 咯血的量与受损血管的性质与数量有关， • 与病情严重程度不完全一致 2. 大量咯血 多见于肺结核空洞、支气管扩张等和慢性肺脓肿。

　支气管肺癌支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。

　慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽 3、病因：

　支气管肺组织疾病：支气管扩张、肺结核、肺炎等 心血管疾病：风湿性二尖瓣狭窄、高血压心脏病 全身性疾病：常见于血液病，风湿性疾病，支气管子宫内膜异位 药物因素：药源性肺水肿，药源性血小板减少性紫癜等

　4、 、 咯血的 颜色和性状 ① ①. 鲜红色：见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 ②砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎

　③粉红色泡沫状痰：见于二尖瓣狭窄急性肺水肿 ④. 铁锈色：肺炎链球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 ⑤暗红色血 丝痰：支气管肺癌、慢性支气管炎

　5、伴随症状：

　发热、脓痰、胸痛、皮肤粘膜出血

　6 ．咯血与呕血的鉴别 P18

　呕血 咯血 病因 消化性溃、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐等、 咽喉痒感、胸闷、咳嗽等 出血方式 呕出、可为喷射状 咯出 血色 棕黑、暗红、有时鲜红 鲜红 血中混合物 食物残渣、胃液 痰、泡沫 酸碱性 酸性 碱性 黑便 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 除非咽下，否则没有 出血后痰性状 无痰 常有血痰数日 体位 头低足高位 适当头高位

　呼吸困难 1、病因 ①呼吸系统疾病：气道阻塞、肺部组织疾病、胸膜及胸廓疾病 ②心血管疾病：心力衰竭、心脏压塞、原发性动脉高压 ③中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 ④血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症 ⑤神经精神因素：脑、脊髓病变 ⑥药物因素：肌肉松弛剂

　2 、左心衰竭呼吸困难机制------ 肺循环淤血 1. 肺淤血：

　 气体弥散功能↓ 2. 肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 3. 肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓ 4. 肺循环压力↑：

　反射性刺激呼吸中枢

　常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎和心肌病等

　左心衰呼吸困难特点

　活动时出现或加重，休息时减轻或缓解

　 仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓

　膈肌位置↓）-- -强迫体位

　夜间阵发性呼吸困难

　 3 、右心衰竭呼吸困难机制 —— 体循环淤血

　1. 左心房及上腔 V 压↑ —>刺激压力感受器 —>反射性兴奋呼吸中枢 2. 血氧含量↓,酸性产物堆积 —>刺激呼吸中枢 3. 淤血性肝大、胸水、腹水 —>呼吸运动受限

　 常见于：肺心病、心包积液等

　 4 、 肺源性呼吸困难的临床类型及表现 分类 临床特点 常见疾病 ①吸气性呼吸困难 1.可见“三凹征”常伴干咳及吸气性喉鸣 2. 三凹症：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷 ①喉、气管、中央气道的炎症、水肿、异物或肿瘤等 ②呼气性呼吸困难

　呼气费力，呼气期延长，可伴有呼气期哮鸣音 ②慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿 ③混合型呼吸困难 呼气、吸气均费力，呼吸频率增快、变浅 ③重症肺炎、重症肺结核、气胸、急性肺损伤等

　伴随症状与疾病 1.哮鸣音：支气管、肺疾病 2.胸痛：肺、胸膜疾病、急性心肌梗死 3.咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病 4.发热：感染性疾病，急性心包炎

　5.粉红色泡沫痰：急性左心衰 6.昏迷

　发绀 病因与临床表现  1 ．血液中还原血红蛋白增多 —— 最直接的原因 当毛细血管血液中还原血红蛋白超过 50g/L（5g/dL)即血样未饱和度超过 32.5％（6.5％），皮肤和粘膜可出现发绀。

　 2 ．血液中存在异常血红蛋白衍生物

　 血中硫化血红蛋白达 5g/L 时，即可出现发绀。

　 血液中高铁血红蛋白达 30g/L 可出现发绀 （鉴别中心性发绀和周围性发绀）

　（ （1 ）

　中心性发绀

　特点：全身性（除四肢、颜面外）、且发绀的皮肤温暖，局部加温发绀不消失。

　由心、肺疾病导致 SaO2 降低引起。

　• 肺性发绀：见于各种严重的呼吸系统疾病。

　• 心性混血性发绀：见于发绀型先天性心脏病。

　 （ （2 ）

　周围性发绀 特点：发绀常出现于肢体下垂部位及周围部位(如肢端、耳垂及颜面)，皮肤是冰冷的，若经按摩或加温发绀可消失。

　周围循环血流障碍所致。

　 （ （3 ）

　混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心力衰竭、肺源性心脏病等 2 ．血液中存在异常血红蛋白衍生物

　(1) 药物或化学物质中毒所致的 高铁血红蛋白血症（或 后天获得性高铁血红蛋白血症）

　1）以 亚硝酸盐中毒最常见，使用含亚硝酸盐的蔬菜可引起 肠源性青紫症

　2）

　紫绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，若静脉注射 亚甲蓝溶液或大量素 维生素 C，紫绀可消退。

　(2)先天性高铁血红蛋白血症 特发性阵发性高铁血红蛋白血症，见于女性，发绀与月经周期有关，机制未明

　 （3）特发性高铁血红蛋白血症 (4) 硫化血红蛋白血症

　紫绀的特点：发绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充分接触，仍然不变为鲜红色。

　发生机制

　发绀绝大多数是由于血液中还原血红蛋白的绝对含量增多所致。

　当毛细血管血液中还原血红蛋白超过 50g/L（5g/dl），即血氧饱和度超过 32.5%（6.5容积%）时，皮肤和黏膜可出现发绀。

　 常见伴随症状 1、伴呼吸困难者：重症心肺疾病、急性呼吸道阻塞、气胸 2、伴杵状指者，提示病程较长，常见于发绀型先天性心脏病及某些肺部疾病 3、伴意识障碍者及衰竭者 七 、心悸

　病因分为生理性和病理性 生理性：①剧烈运动后或精神过度紧张状态

　 ②饮酒、饮茶或咖啡后 病理性 ①各种心脏并引起心脏搏动增强 ②心律失常

　：1 、心动过速

　 2 、心动过缓

　 3 、其他心律失常 ③引起心脏波动增强的全身性疾病：

　1 、贫血

　2 、甲状腺功能亢进病

　 3 、感染或发热

　4 、低血糖与嗜铬细胞瘤 ④心脏神经症 水肿 1、发生机制

　1.毛细血管流体静水压增高

　2.血浆胶体渗透压降低

　3.毛细血管通透性增加

　4.淋巴回流受阻

　5.水钠潴留 2 、分类 1. 全身性水肿 （1）心源性水肿 （2）肾源性水肿 （3）肝源性水肿 （4）营养不良性水肿 （5）内分泌性水肿 2. 局部性水肿 （1）局部静脉回流受阻 （2）淋巴回流受阻 （3）毛细血管壁的通透性增加 3. 其他 （1）药物因素性水肿 （2）特发性水肿 四．肾源性水肿和心源性水肿的鉴别要点 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面开始延及全身 从足部开始向上延及全身 发展速度 发展迅速 比较缓慢 水肿性质 软、移动性大 比较坚实，移动性小 伴随症状 伴有其他肾病症状，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿 伴有心功能不全扥症状，如心脏大、心脏杂音、肝大、颈静脉怒张

　恶心呕吐 一．病因 （一 ）反射性呕吐

　1.口咽部炎症和受物理化学因素刺激: 吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等 2.胃十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠雍滞 3.肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、腹型过敏性紫癜、急性出血性坏死性肠炎 4.肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎等 5.腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 6.其他系统疾病：

　急性肾盂肾炎、肾输尿管结石、急性盆腔炎、心肌梗塞、青光眼、内耳病变等 7.其他：内耳迷路病变、青光眼 （二）中枢性呕吐 1.颅内感染：脑炎和脑膜炎 2.脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛等 3.颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿 4.癫痫: 特别是持续状态 5.全身性疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿 6.药物：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等刺激呕吐中枢 7.中毒：重金属、有机磷农药、乙醇等 （三）神经性呕吐

　 有心理社会因素的功能性消化不良； 如胃肠神经症、神经性厌食、癔症、贪食症等

　二．发生机制 呕吐可分为：恶心—干呕—呕吐三个阶段； 这种复杂而协调的反射动作时通过呕吐中枢（位于延髓外侧网状结构的背侧）来完成的。

　三．临床表现 呕吐时间  晨起即吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎  夜间：幽门梗阻 呕吐特点 

　 呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等 

　 呕吐后不轻松：急性胰腺炎等 

　不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内高压，其中颅内高压病人的呕吐方式呈“

　喷射性” 呕吐与进食关系 

　 即呕：精神性呕吐 

　 近期：特别是集体发病者，可能为食物中毒 

　 餐后 1 小时以上：胃张力下降或排空延迟 

　 数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗阻 呕吐物性质  血性：上消化道出血 

　腐臭味：呕吐宿食 

　带粪臭味：低位小肠梗阻 无酸味：食管－ 贲门狭窄、食管－贲门失弛缓

　腹痛 一 ．急腹症

　临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛，其中属于外科范畴（须作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。

　二．病因 （一）急性腹痛

　特点：起病急、 病情重、转变快

　 急腹症：须作外科紧急处理的急性腹痛

　（1）

　急骤发生，多无前驱症状； （2）先有腹痛，后又发热； （3）压痛明显而固定； （4）腹膜刺激征； （5）肝浊音界消失； （6）以往无腹水突发移动性浊音+； （7）肠鸣音消失； ...

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