中医医院等级评审材料准备清单

　中医医院等级评审材料准备清单 第一部分

　第一章

　1.1、1 医院中长期发展规划 要有红头文件、会议记录、会议内容 要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实 2 项、中医治未病、信息化

　1.2、1.2.1 制度 3 年工作计划 要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施 并落实、要有原始材料

　 1.2.2 工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料 可以体现在年度工作计划中 、要有资金投入 有证明、资金预算、决算、票据、账簿等 。

　1.2.3 每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析 有针对性措施。

　1.2.4 每年对医院对中医药特色指标 包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例 中药饮片处方占处方总数的比例等 定期至少每年一次 进行考核、分析。

　1.3、1.3.1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。

　★1.3.2 目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标

　1.3.3 将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录

　 1.4、1.4.1 对口支援制度、措施、计划 协议书、影像资料、人员培训记录、签到等

　 1.4.2 成立对口支援机构

　★1.4.3 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》 国发〔2012〕11 号明确提出的 4 项中医药工作指标要求。

　1.4.4 开展中医适宜技术推广工作 学习班、培训、讲座等资料

　 1.4.5 建立视频平台 有参加会议的证明 。

　第二章

　 ★2.1 人员中医比例 和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。

　2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划

　2.2.2 见医院工作计划

　2.2.3 医院有重点专科 学科 带头人及继承人选拔与激励制度 并组织实施。

　确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度 。

　2.2.4 师承制度、有计划和措施 3 年

　 2.3、2.3.1 自 2011 年开始进行医师定期考核 内容以中医为主、有试卷、方案 。

　2.3.2 中医师规范化培训 市里未开展、我院自行培训 有培训档案 。

　2.3.3 三基培训 有培训档案

　 2.3.4 继续教育学分达 100% 学分手册、学分统计表、学分证 。

　2.3.5 非中医技术人员培训与考核。

　2.3.6 建立中医药人员技术档案。

　第三章

　★3.1、科室命名符合规范。

　3.2.1、门急诊、病房符合要求 医院平面图、分布图、设备清单。

　3.2.2 科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求 主要看人事档案 。

　3.2.3 中医特色服务项目 挂牌悬挂、要有项目介绍、功能、优点、价格等

　 3.2.4 三级查房要有中医药诊治内容 本年度 5 份归档病历

　3.2.5 开展病例讨论、危急危重、疑难病讨论 5 份讨论病例

　 3.2.6 三级医师专科继续教育。

　3.3、★3.3.1 中医每科 3 种诊疗方案 必须是科室前五位的疾病 包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价 。

　3.3.2 医师掌握诊疗方案。

　3.3.3 诊疗方案在临床中应用 3 份运行、归档病历 。

　3.3.4 诊疗方案中医疗效进行分析、总结及评估 优化诊疗方案。

　3.3.5 手术科室制定至少 1 个常见病种围手术期中医诊疗方案 手术病例能正确配合使用中医药治疗。

　3.4、3.4.1 制定至少 2 个中医临床路径方案、总结、分析 查病历 。

　3.4.2 医生掌握临床路径 提问 。

　3.4.3 临床路径得到应用 查病历 。

　3.5、3.5.1---3 病历情况 入院记录四诊完整、首程、病程记录体现理法方药一致 。

　3.5.4---5 处方书写符合规范 抽查近一年 20 张门诊处方 。

　3.6、3.6.1 辩证使用中成药 抽查近 1 年 10 份归档病历 。

　3.6.2---3 门诊用药合理配伍 符合联合用药原则、剂量、用法 抽查近 1 年 20 张中成药处方 。

　3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。

　考核 3 名医师 科主任、主治医师、医师各一名 。

　3.8、建立设备清单 中医设备达 8 类、设备必须使用

　 3.9、3.9.1 中医医疗技术项目大于等于 40 种 制作挂牌、要有项目介绍、功能、优点、价格等 。

　★3.9.2 非药物治疗大于 10% 报表、门诊日志 。

　3.9.3 科室设立中医治疗室大于 50% 门诊设立中医治疗区。

　3.10、3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥10 种。

　★3.10.2 门诊处方中 中药 饮片、中成药、医院制剂 处方比例≥60% 中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

　查上年度统计资料、抽查处方 。

　3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

　查上年度统计资料、抽查处方 。

　第四章

　4.1、4.1.1 确定重点专科 现有骨伤科 要文件。再由市卫生局确定至少一个 不少于 30张床 。

　 4.1.2 病床不少于 30 张。

　4.1.3 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备 诊疗设备满足临床工作需要。

　附设备表

　 4.1.4 中医人员达 70% 带头人在学术团体任职 文件 。

　4.1.5 中医辩证率达 100% 查 10 份运行病历或门诊病历 。

　4.1.6 中医治疗率 60% 优势病种达 70%。

　查上年度统计资料 。

　4.1.7: 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先 门诊量、出院人数逐年增加。

　查三年度统计资料

　 4.2、4.2.1 制定专科发展规划。

　4.2.2 制定年度重点专科工作计划。

　4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 可体现在年度工作计划中 。

　抽查 2 项落实情况

　 4.2.4 确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势 中医临床疗效突出 居本专科收治病种前列。

　4.3、4.3.1 每科 3 种诊疗方案 必须是科室前五位的疾病 包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价 。

　4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。

　提问

　 ★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

　抽查 3 份运行病历 。

　4.3.4 定期 每年至少一次 对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价 中医疗效评价客观、科学。

　三年

　 4.4、4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料

　4.5 制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2 名医师掌握、中药制剂至少 2 种 制定《XX 科中药制剂研究计划》

　5.1 建立《七台河市中医医院药事管理委员会》 下文件 建立《七台河市中医医院药事管理委员会职责》 建立《七台河市中医医院药事管理委员会会议纪要》 建立《七台河市中医医院临床中药使用监督、评价管理办法》

　5.2.1 设立中药饮片库房 建立中药饮片库房工作制度。

　设立中药饮片调剂室 建立中药饮片调剂室工作制度。

　设立中成药库房 建立中成药库房工作制度。

　设立中成药调剂室 建立中成药调剂室工作制度。

　设立中药周转库 建立中药周转库工作制度。

　设立中药煎剂室 建立中药煎剂室工作制度。

　5.2.2

　中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施。

　5.2.3

　中药饮片调剂室大于 80 平 中成药调剂室大于 40 平。

　5.2.4

　中药房设备合格。

　5.2.5 -5.2.6-5.2.7

　中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质

　5.2.8

　药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训

　登记、培训签到、考核试卷、考核登记。

　5.3.1

　建立《七台河市中医医院中药饮片采购制度》 建立中药饮片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录。

　5.3.2 建立《中药饮片验收制度》 建立验收记录。

　5.3.3 建立《中药饮片储存管理制度》 配备必需的设施设备。

　5.3.4 建立毒性饮片管理制度和登记。

　5.3.5 建立《处方饮片调剂制度和操作规范》 按照规定进行审核和复核签字。

　5.4

　使用小包装中药饮片。

　大于 300 种

　 5.5.1

　 建立《煎药室工作制度》 建立相关设备的《标准化操作规程》 建立煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》。

　5.5.2

　完善煎药室布局 建立流程

　5.5.5 建立煎药室操作记录。

　5.6

　建立中药饮片调剂给付制度

　5.7.1 建立委托加工 准备委托加工批件

　5.7.2 5.8.1 成立专职临床药师 建立中药咨询窗口 建立咨询记录。

　5.8.2 建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》 建立《中药不良反应报告记录》

　5.8.3 建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》 定期发布。

　5.8.4 建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》 6-7 略

　 第八章

　8.1、8.1.1:见医院发展规划和年度工作计划。

　8.1.2 制定发展中医治未病工作计划、有措施及实施。

　8.2、8.2.1 有健康状态信息采集与管理区域、健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域。

　8.2.2 配备 4 名人员 中医 3 人 、至少一名高年资主治医师。

　8.2.3 设备 健康状态信息管理设备 计算机、打印机、电话、专用文件柜。健康状态辨识及其风险评估设备。中医健康评估设备 中医体质辨识评估系统 常规的理化、影像等辅助检查设备 可整合本单位的其他相关资源 。健康咨询与指导设备。健康宣教宣传栏 影像等演示设备。

　选择配置 多媒体教学设备及信息网络系统等设备。健康干预设备。各类针灸、拔罐、刮痧板等器具 中医治疗设备等。

　8.2.4 建立工作制度、服务规范、技术规范。

　8.3、8.3.1 布局合理 流程合理 选择在哪

　 8.3.2 建立健康数据库 可以是电子版 。

　8.3.3 开展中医体检和评估 有表格、记录 。

　8.3.4 提供中医干预服务 中医健康教育、中医技术 。

　8.4、8.4.1 保健技术不少于 5 项。

　8.4.2 技术符合规范。

　 第二部分

　第一章

　一、医院设置

　1.1.1、1.1.1.1 宏观材料 如医院简介、医院手册等。

　1.1.1.2 公益项目 如捐款、扶贫、义诊等。

　1.1.1.3 建立制度、方案 有课件、名单、记录、考核等 需卫生局指令 。

　二、医院服务

　★1.1.2、按照 1994 年标准 准备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备 所在科室、功能、状况、厂家、型号 、医院简介等。

　1.2.1、1.2.1.1 医院各部位有标识、有残疾人设施、有保护隐私和管理措施。

　1.2.1.2 建立患者入院、出院、专科制度、各科值班表

　1.2.1.3 有双向转诊制度、有转诊记录。

　1.2.1.4 门诊秩序好。

　1.2.1.5 平均住院日下降 3 年统计资料 。

　1.2.2、1.2.2.1 首诊负责制、危重患者记录。

　1.2.2.2 制定绿色通道制度、流程。

　文件

　 1.2.2.3 制定多部分合作制度、流程 文件 。

　1.2.3、1.2.3.1 制作价格公示板 明确医保支付项目 。

　1.2.3.2 制作各种知情同意书、相关制度 各种签字订册 。

　1.2.3.3 设立投诉部门、建立制度、公布方式、地点 及时处理。

　1.2.4、营养、配餐、煎药服务。

　1.2.5 禁烟制度。计划、标识。

　三、应急管理

　1.3.1 有传染病管理制度、部门、无传染病漏报、医疗信息完整。

　1.3.2 1.3.2.1 有各种预案、流程图、登记、图片、简报、记录。

　1.3.2.2 有应急管理部门、 文件 有制度、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程。

　1.3.3、1.3.3.1 医院有应急工作领导小组 文件 院长是组长。

　1.3.3.2 有院内、外、院内各部门协调制度、协调人。

　1.3.3.3 建立应急队伍、建立中医应急队伍。

　1.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案。

　1.3.5、1.3.5.1 应急技能培训、考核计划 相关人员掌握。

　1.3.5.2 开展突发事件应急演练、传染病应急演练

　四、临床医学教育

　1.4.1 政府指令性培养基层卫生机构 制定制度、培训方案 有教师、学员、课件、设备、经费、签到、培训证

　 1.4.2 承担医学院校实习工作

　1.4.3 制定医学继续教育相关制度

　1.4.4 鼓励医务人员参加常见病、多发病研究 有制度、经费、条件、设施。

　1.4.5 鼓励医务人员参加参加中医药科研 有制度、经费、条件、设施。

　第二章 患者安全

　2.1 建立查对制度

　2.1.1 建立就诊患者唯一识别标志 医保科、身份证、病历号等均可 。

　★2.1.2 执行查对制度 资料、模拟提问

　 2.1.3 建立专科交接登记制度 要有程序、身份识别 查科室登记 。

　2.1.4 使用腕带。

　2.2、2.2.1 建立手术安全核查、风险评估制度、工作流程。

　现场考核手术医生、麻醉医生、护士 。

　2.2.2 建立手术部位标示制度、流程 尤其对双侧的颜色、标示方法规范 考核 2 位医生2.3、2.3.1 建立危急值管理制度、报告流程、危急值表 考核医生、护士、医技人员各 1 2.3.2 危急值报告要规范、有登记、处理措施 抽查 5 项处理记录。

　2.3.3 建立医疗不良事件 患者投诉、输液反应、药物不良反应等 报告制度、流程。考核 2 名医师 。

　2.4、2.4.1 制定患者跌倒、坠床事件报告制度、预案、流程。

　2.4.2 制定压疮风险评估与报告制度 有诊疗及护理规范。

　访谈 2 为护士

　 第三章医疗质量

　一、医疗质量管理组织与制度

　3.11 成立院、科 2 级医疗质量管理机构 文件 院长、科主任为第一责任人。

　3.1.2 成立相关委员会 文件 各委员会要开展工作...

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