婚前医学检查证明

　婚 前 医 学 检 查 证 明

　省

　市

　 区（县）

　街道（乡）

　编号：

　姓

　名

　 出生日期

　年

　 月

　 日

　 照片粘贴处 性

　别

　 民

　族

　 身份证号

　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位或职业

　 现

　住

　址

　对 方 姓 名

　直系、三代内旁系血亲关系

　 无

　有 婚前医学检查结果：

　医学意见：

　①建议不宜结婚

　 ②建议不宜生育

　③建议暂缓结婚

　④未发现医学上不宜结婚的情形

　 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

　主检医师

　 签

　字

　检查单位

　 专 用 章

　 注：1、本证明有效期为三个月

　2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定

　此联交婚姻登记部门

　 年

　月

　日 婚前医学检查证 明存根

　省

　市

　区（县）

　街道（乡）

　编号：

　姓 名

　 出生日期

　 年

　月

　 日

　 照片粘贴处 性 别

　 民

　族

　 身 份 证 号

　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位或职业

　 现

　住

　址

　 对 方 姓 名

　直系、三代内旁系血亲关系

　无

　有

　婚前医学检查结果：

　医学意见：

　①建议不宜结婚

　②建议不宜生育

　 ③建议暂缓结婚

　④未发现医学上不宜结婚的情形

　 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 主

　检

　医

　师

　 签

　字

　检

　查

　单

　位

　 专

　用

　章

　此联留婚前医学检查单位

　 年

　月

　日

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