XXX医院非计划再次手术审批表

　 X X XX 医院 非计划再次手术 审批表

　科室：

　姓名

　性别

　年龄

　住院号

　病情摘要

　 报告医师：

　年月日 第一次手术 情况 手 术 名称

　手 术 时间

　麻 醉 方式

　手 术 医师

　再次手术的 原因和目

　 的 再次手术名称

　再次手术 准备情况

　科室意见：

　科主任签字：

　年月日 医务科意见：

　 医务科主任签字：

　年月日 医疗技术管理委员会意见：

　主任签字：

　年月日 填写日期：年月日

　 X X XX 医院 非计划再次手术 审批表

　科室：

　姓名

　科室

　住院号

　入院时间

　入院诊断

　首次手术时间

　再次手术时间

　首次手术情况

　首次手术后情况

　 填写日期：

　注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。

　再次手术原因分析

　整改措施

　 科主任签名：主管医师签名：

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